冠心病患者颈动脉粥样硬化和肱动脉舒张功能的超声检测

曹海学,史学功,朱红军,汪太平

(安徽医科大学第一附属医院心内科,合肥 230022)

已有的研究表明冠状动脉粥样硬化与颈动脉粥样硬化密切相关。颈动脉内膜中层厚度(IMTc)的变化不仅被认为是动脉粥样硬化发展过程中的早期改变,而且被作为反映冠状动脉粥样硬化严重程度的无创性指标[1-2]。我们采用高分辨超声法测定冠心病患者 IMTc及肱动脉内皮依赖性舒张功能以探讨冠心病患者颈动脉粥样硬化情况及外周血管超声预测冠心病的临床价值。

1 对象及方法

1.1 研究对象 选择我院心血管内科的住院患者。分为冠心病组(CHD)86例,为有心肌梗死病史(39例)或经冠状动脉造影证实有冠状动脉狭窄者(47例),冠状动脉病变定义为左前降支、左回旋支及右冠状动脉中任一支以上管腔狭窄≥50%,按累及血管数分为单支、多支病变组。对照组 46例,为无冠心病症状和体征,静息或动态心电图无心肌缺血表现,超声检查无心脏结构和功能异常者,经冠状动脉造影排除冠心病。两组病例均应符合:年龄 40～80岁;无严重心、肝、肾功能不全;无慢性消耗性疾病和恶性肿瘤;无脑血管并发症。

1.2 方法

1.2.1 颈动脉超声检测方法 采用美国 HP SONOS 5500型全数字化彩色多普勒超声仪,探头频率7.5MHz,检查时患者仰卧,在双侧颈总动脉,颈内动脉处沿血管长轴进行测量。寻找最清晰图像,颈总动脉后壁表现为由相对较低回声分隔的两条亮线,其间为管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离即为 IMTc。在心室舒张末期在颈动脉球部及其前后 1 cm无斑块处左右各测三次,计算平均厚度(mIMT)。探测斑块的有无、并记录大小、部位及斑块性质。斑块定义为:二维超声测得局部IMT值≥1.2 mm,或比临近部位厚 0.5 mm或≥临近部位 IMT的 1.5倍。不考虑各个斑块长度,而分别将同侧 CCA、BIF、ICA处各孤立性斑块的最大厚度进行相加得到该侧颈动脉斑块积分,两侧颈动脉斑块积分之和为其总积分。

1.2.2 血管内皮依赖性舒张功能检测 采用 Celermajer等介绍的方法进行。患者仰卧,右上肢外展15°,掌心向上,探测右臂肘上 2～15 cm处肱动脉的纵切面,获得清晰图像后固定探头位置,在心电图 R波顶点测量肱动脉舒张末期内径,取三个心动周期的平均值。每位受试者分别测量休息时,反映性充血后肱动脉的内径。基础值(D0)为患者休息10min后测得。测定基础值后进行反应性充血试验:将血压计袖带缚于前臂,充气加压至 280～300mmHg,持续 4 min后放气,放气后 60～90 s测肱动脉内径(D1)。反应性充血后肱动脉内径的变化以第一次测量基础值的百分数表示,即:△%=(D1-D0)/D0×100%,代表血流介导的血管舒张功能(FMD)。

1.2.3 危险因素调查 检测前后详细记录所有受试者的 CHD危险因素,包括高龄、男性、高血压、高脂血症、2型糖尿病、吸烟、CHD家族史、肥胖等情况。

2 结果

2.1 冠心病组和对照组动脉粥样硬化斑块检出率的比较 见表 1。

表1 冠心病组和对照组动脉粥样硬化斑块情况

2.2 颈动脉粥样硬化与冠心病病变程度的关系见表 2。

表2 颈动脉粥样硬化与冠心病病变程度的关系(±s)

表2 颈动脉粥样硬化与冠心病病变程度的关系(±s)

注:与单支病变组比较,a P＜0.01,b P＜0.05

组别 例数 m IMTc(mm) 斑块积分单支病变组 20 0.85±0.15 1.60±1.27冠心病多支病变组 27 0.99±0.17a 2.68±1.82b

2.3 颈动脉超声预测冠心病的价值 在 93例冠脉造影检查的患者中,有 47例阳性的冠心病患者,以m IMTc≥0.85 mm预测冠心病的有无其敏感性为72.3%,特异性为 76.1%,总符合率 74.2%(69/93),见表 3。

表3 颈动脉超声预测冠心病的价值

2.4 所有受试者 FMD及 m IMTc与危险因素的相关分析 从表 4可见 FMD与年龄、性别、肱动脉基础内径、血糖水平、吸烟、体质量指数呈负相关,而与血压、血脂水平无显著相关。m IMTc与年龄、男性、收舒压、血糖、总胆固醇呈正相关,与舒张压、三酰甘油、吸烟、体质量指数无统计学意义上的相关性。

2.5 颈动脉 m IMTc与 FMD的关系 见表 5。

2.6 mIMTc与 FMD的直线相关分析 经相关分析显示:132位受试者的 FMD与 m IMTc显著负相关(r=-0.497,P＜0.01),回归方程为:mIMTc=1.031-0.0295×FMD。分组分析显示:对照组 FMD与mIMTc显著负相关(r=-0.451,P＜0.01),回归方程为:m IMTc=0.901-0.0197×FMD,而冠心病组两者相关性不显著(r=-0.163,P＞0.05)。

表4 FM D及 m IM Tc与危险因素的相关分析

表5 两组 m IMTc和 FMD的比较(±s)

表5 两组 m IMTc和 FMD的比较(±s)

注:与对照组比较,a P＜0.05,b P＜0.01;BVS:baseline vessel size

组别 例数 BVS(mm)FMD(%)m IMTc(mm)对照组 46 3.91±0.42 9.04±3.03 0.72±0.13 CHD组 86 4.10±0.44a 6.21±1.92b 0.87±0.15

3 讨论

已有的研究表明颈动脉 IMTc与冠状动脉粥样硬化程度显著相关,可以作为冠脉病变程度的一个良好预测因子[3-6]。Vrtovec[7]发现年轻的冠心病患者颈动脉 IMT高于对照组,我们的结果表明这种关系在中老年患者中同样存在。本文对不同冠状动脉病变组之间的颈动脉斑块积分分析发现,冠状动脉病变支数越多,其积分越高,mIMTc值也越大,表明:颈动脉粥样硬化程度可间接反映冠状动脉病变的程度。

超声检测颈动脉 IMTc可以从形态学上发现早期动脉粥样硬化,肱动脉 FMD则从功能上反映更早期动脉粥样硬化[8]。血管内皮功能失调是动脉粥样硬化病理过程的一个早期改变[9]。本研究发现冠心病组 FMD显著受损,mIMTc增厚明显。但研究同时显示冠心病 FMD较文献报道的数值偏大,我们认为可能与患者使用 ACEI、钙离子拮抗剂、硝酸酯类、调脂类等能改善内皮功能的药物有关。

相关分析显示 FMD与 mIMTc在所有受试者中呈负相关。我们认为两者呈负相关可能的机制为:(1)IMT与 FMD有相同或相似的危险因素。(2)随IMT的增加内皮功能障碍越严重。(3)药物干预对患者 IMT的消退和 FMD的改善或许有相似的作用。而在冠心病患者两者不相关,可能由于(1)FMD早于 IMTc的增加,可能与颈动脉粥样硬化严重程度和血管内皮功能失调的不平行有关。(2)不同的动脉血管可能对不同的危险因子反应有所不同。(3)曾经及现有的药物干预对患者 IMTc的消退和 FMD的改善不同步。(4)危险因素对性别和不同年龄组的强度不同。我们的资料表明:FMD与年龄、性别、肱动脉基础内径、血糖水平、是否吸烟、体质量指数、冠心病家族史呈负相关,而与血压、血脂水平无显著相关。我们的试验结果未发现 FMD与血压、血脂水平存在相关性,这提示血压、血脂均只是内皮功能削弱的重要因素之一,也可能由于患者不同程度地使用了降压、调脂等改善内皮功能的药物有关。

我们以 m IMTc≥0.85mm预测冠心病的有无其敏感性为 72.3%,特异性为 76.1%,总符合率74.2%,与文献报道[10-13]相近。国外 Geroulakos等[14]也发现 IMTc与受累冠状血管的支数具有显著的线性相关,以 m IMTc≥0.85 mm作为标准可以预测冠状动脉疾病的存在。Schroeder[15]以 FMD%≤4.5%作为内皮功能障碍预测冠心病,其敏感性为71%,特异性为 81%,说明 FMD的检测可作为预测冠心病存在的敏感性好、特异性高的筛选方法。

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