化学消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病疗效观察

曹雪,张博雅,张春辉,李学奇

(1.哈尔滨医科大学附属第四医院心血管内科,哈尔滨 150001;2.黑龙江齐齐哈尔市第一医院,a泌尿内科,b心血管内科)

经皮经腔间隔心肌化学消融术是治疗肥厚型梗阻性心肌病较新的方法,本研究对 33例行经皮经腔间隔心肌化学消融术(PTSMA)的患者进行观察,评价其中期疗效,探讨影响预后的因素以及术中、术后的并发症,并进行总结分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象 对 2004年 2月至 2006年 7月就诊于哈尔滨医科大学附属第二临床医学院、第四临床医学院,经超声心动图诊断肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的 33例患者行 PTSMA,其中男 22例、女11例,年龄 13～68(42.7±11.5)岁。

1.1.1 入选标准 (1)有明显的临床症状(如明确的晕厥、胸痛或心力衰竭病史);(2)药物及其他方法治疗效果不佳,愿意接受 PTSMA治疗;(3)超声诊断左室流出道宽度 ＜10 mm,室间隔厚度≥15 mm,室间隔/左室后壁 ≥1.3,SAM征阳性;(4)经导管压力测定静息左室流出道压力阶差(LVOTG)≥50 mmHg,或应激后 LVOTG≥70 mmHg;(5)心脏血管解剖适于行 PTSMA[1]。

1.1.2 排除标准 (1)非梗阻性心肌病;(2)合并严重的左房室瓣病变;(3)间隔心肌较薄(＜15 mm)和间隔心肌中部梗阻者;(4)合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患;(5)不能确定靶间隔支;(6)球囊在间隔支固定不确切者[1]。

1.2 仪器 12导心电图仪,Nihon Kohden ECG-811OP;经胸超声心动图仪,TOSHIBA Aplio XU;X线造影仪,GE INNOVA 2100;造影剂,Omnipaque;多导生理记录仪,NEC Cardiolab;双道心内压力监测仪,GE TRAM-RAC 4A;临时心内起搏器,Medtronic 5318;除颤器,ZOLL M Series Biphasic;猪尾导管,Cordis6F;动 、静脉鞘 ,Cordis 6F。

1.3 研究方法

1.3.1 经皮经腔间隔心肌化学消融术方法及压力监测 (1)术前准备 患者准备同一般导管介入手术。仪器包括心血管 X线造影机、多导生理记录仪、临时心内起搏器、除颤器等。(2)手术步骤Seldinger法穿刺两侧股动脉和左锁骨下静脉,留置6F静脉鞘,经锁骨下静脉插入临时起搏导管到右心室心尖部,冠状动脉造影,寻找最佳体位暴露第一间隔支,插入猪尾导管到左心室心尖部,并与指引导管连续测定压力阶差,同时采用早搏刺激法测定激发状态下左心室压力阶差。按照标准 PTCA的方法将导引导丝留置于第一间隔支远端,同时推送 1.5 mm×15mm OTW球囊到第一间隔支开口,准确定位后膨胀球囊,行远端血管造影,观察该血管供给心肌面积,并观察与其他血管有无交通支,满意后确认该血管为目标血管,退出导引导丝,持续膨胀球囊的同时沿球囊的中央腔注射 99%乙醇 1～3m l(缓慢推注不少于 1 min)并严密观察心电监护及压力变化。如果首次注射后压力阶差下降不满意,继续注射乙醇,直至压力阶差下降到正常范围内或者因出现Ⅲ°房室传导阻滞或交界区逸搏心律等严重心律失常而终止。患者返回监护室,连续心电血压监护 24 h。

1.3.2 超声心动图检查 经经验丰富的超声科医师对患者各心腔大小、室间隔及左室后壁厚度进行两次测量,取测量平均值,随访观测时间为术前、术后 1周、3个月、6个月、1年、2年。

1.3.3 心律失常监测方法 术前、术后常规 12导联心电图,术中及术后连续心电监护 24 h(如果存在严重的心律失常,延长心电监护时间),并行术后1周、3个月、6个月、1年、2年随访。

1.4 统计学处理 计量资料以均数 ±标准差表示,数据采用重复测量的方差分析进行 F检验。

2 结果

2.1 化学消融情况 每例患者使用无水乙醇量为1.0～9.0m l,平均(3.6±1.9)m l,消融间隔支数 1支 ～ 3支,平均(1.3 ±0.6)支 。

2.2 心脏相关指标 据随访结果对影响室间隔厚度转归的因素进行统计学分析发现消融间隔支数不同者术后室间隔厚度转归不同,消融间隔支数 ＞1者室间隔变薄程度较支数为 1者明显(P＜0.01)。术前不同室间隔厚度的患者术后室间隔变化无显著差异,术前左室大小以及术中乙醇用量对室间隔的变化的影响亦差异无统计学意义,见表 1。

2.3 随访 术后 2年随访,经常规心电图观察,33例患者均无频发室早、短阵室速及其他恶性心律失常发生。

3 讨论

PTSMA治疗 HOCM是近年来出现的又一治疗HOCM的方法,该方法通过在冠状动脉左前降支的间隔支内缓慢匀速地注入无水乙醇,使其产生化学性闭塞,从而导致室间隔肥厚心肌发生梗死,心肌变薄和重构,左室流出道梗阻减轻,患者临床症状及血流动力学等均得到了显著改善[2]。

表1 2004年至2006年33名行PTSMA的HOCM患者心脏相关指标术前及术后随访结果(±s)

表1 2004年至2006年33名行PTSMA的HOCM患者心脏相关指标术前及术后随访结果(±s)

注:与术前比较,a P＜0.01

指标 术前 术后 术后 1周 术后 3～6个月 术后 1年 术后 2年左室流出道压力 98.8±35.4 16.1±23.5a — — — —阶差(mmHg)室间隔厚度(mm) 25.2±5.7 — 22.4±4.9 20.2±4.2 18.9±3.9 18.1±3.3a左房内径(mm) 45.6±6.6 — 43.4±6.1 41.3±6.5 40.4±5.1 39.9±4.9a左室内径(mm) 40.9±6.9 — 41.5±5.6 42.9±4.9 44.6±5.2 46.4±5.2a

本研究结果显示,HOCM患者行 PTSMA后其近期、中期疗效显著,其临床症状、左室流出道压力阶差及超声指标均有显著改善。因此对症状明显的、药物治疗无效或副作用较大不能耐受者,左室流出道压力阶差升高、SAM征阳性、左室流出道显著梗阻者均可选用 PTSMA进行治疗,且可作为首选。

PTSMA虽然疗效确切但其并发症的发生率较高,且有一定的死亡率,故手术应慎之又慎。

[1] 中华心血管病杂志编委会经皮经腔间隔心肌消融术治疗专题组.经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见[J].中华心血管病杂志,2001,29(7):434-435.

[2] 王瑞敏,胡亚兰,刘怀霖,等.化学消融术治疗肥厚梗阻型心肌病及随访观察[J].中国基层医药,2003,10(10):1017-1018.