循证护理在预防甲状腺术后并发症中的应用

周建容 黎 倩

循证护理(evidence-based nursing,EBN),是指护理人员在护理计划活动过程中以有价值的可信的科学研究结果为证据,结合临床经验和患者需求提出问题,寻求实证,用实证对患者实施最佳的护理决策[1]。甲状腺疾病是内分泌系统疾病,包括甲状腺肿大,甲状腺良、恶性肿瘤及甲状腺功能亢进等,甲状腺大部切除术仍是目前治疗中度甲状腺功能亢进的一种常用而有效的方法,对于术后并发症的预防对策及处理方法越来越引起人们的关注。为了更好地防治甲状腺术后并发症,提高整体护理质量,本研究将EBN应用于临床实践中,取得了满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2007年 7月 ～2009年 12月普外科住院的 160例甲状腺手术患者,男 58例,女 102例。年龄 21～69岁,平均(36.2±8.5)岁。随机将其分为实验组和对照组各 80例。两组患者的人口学资料及一般临床特征比较,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按常规方法观察、对症护理,用 0.9%生理盐水 20ml+庆大霉素 8万 U雾化吸入。国外许多研究证明[2,3],生理盐水不能和分泌物混合,对稀释和溶解分泌物无效,且易引起患者呛咳,甚至进入气道的液体可使痰液向纵深转移至肺部。因此,在吸痰前滴注生理盐水对湿化痰液不但没有明显的有利作用,而且有着不可忽视的潜在危害。国内研究指出[4],一般不宜长期雾化吸入生理盐水,且常规预防性应用抗菌药物可使细菌耐药率达 80%以上。

1.2.2 实验组 运用 EBN 5个步骤[5],将甲状腺术后并发症的护理问题特定化、结构化,制订具体的关于减少甲状腺术后并发症的EBN方案。

1.2.2.1 提出问题 观察和掌握患者现存或潜在的危险因素,提出需要循证的护理问题:术前准备以及呼吸困难和窒息、神经损伤、手足抽搐及切口出血等并发症的预防。

1.2.2.2 循证方法 在广泛查阅相关文献和医学书籍的基础上,寻找国内外关于甲状腺术后并发症预防和护理方面的文献,并将来源于研究领域的实证与临床专业知识和患者需求相结合,对患者术后并发症的问题进行系统分析和评估,制订出最佳的EBN方案。

1.2.2.2.1 术前准备 甲状腺患者的情绪一般不稳定,特别是甲状腺功能亢进患者性情急躁、容易激动,术前往往出现兴奋、紧张、焦虑、恐惧及抑郁等心理活动;担心颈部手术后留下瘢痕(尤其是青少年患者)、手术医师技术及手术效果[6]。为了更好地制订预防甲状腺术后并发症的最佳护理方案,向患者讲解手术的必要性、目的及意义;请手术效果好的患者现身说教以减轻患者因知识缺乏而产生的焦虑,增强信心,更好地配合手术[7]。充分的术前准备(患者情绪稳定,睡眠好转,体重增加,脉率 ＜90次/min以下,基础代谢率 ＜+20%,腺体缩小变硬)是保证甲状腺手术顺利进行和预防术后并发症的关键。术前进行影像学检查,了解气管有无受压或移位;喉镜检查,确定声带功能;测定凝血常规、血清电解质钙和磷含量,了解凝血功能、甲状旁腺功能状态;因人而异地做好心理疏导,使其以最佳身心状态接受手术。

1.2.2.2.2 呼吸困难和窒息 是最危急的并发症,多发生于术后 48 h内,表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀及窒息。常见原因:(1)切口内出血压迫气管,主要是手术时止血不完善、血管结扎线滑脱或凝血功能障碍所致。(2)喉头水肿,因手术创伤或气管插管所致。(3)气管塌陷,气管长期受肿大甲状腺压迫而发生软化。在切除甲状腺大部分腺体后,软化气管壁失去支撑所致。(4)双侧喉返神经损伤。(5)气管内聚集了较多的痰液[8]。针对这些诱因进行E B N:患者术后回病房取平卧位,待血压平稳或全麻完全清醒后最好取半卧位,以利呼吸和切口分泌物的引流;严密观察呼吸频率、节律,在病床旁备齐急救物品,若患者出现呼吸困难,立即报告医师进行床旁抢救(输氧、吸痰,剪开缝线、清除血肿、结扎出血的血管,地塞米松静脉滴入消除喉头水肿等);如无改善,行环甲膜穿刺或气管切开;如呼吸、心跳暂停者,立即行心肺复苏。对于术后痰多不易咳出者,鼓励或帮助患者有效咳痰或雾化吸入,以保持呼吸道通畅。

1.2.2.2.3 神经损伤 (1)喉返神经损伤。多数是由于手术时损伤(切断、缝扎、钳夹或过度牵拉)所致;少数是由于血肿压迫或瘢痕组织牵拉引起。切断、缝扎引起的损伤属永久性;钳夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性,除术者应注意甲状腺周围复杂的解剖特点外,术后鼓励患者发音、药物调理及针灸理疗等有效的处理措施,一般在 3～6个月内可逐渐恢复;若严重损伤所致呼吸困难和窒息应立即做气管切开。(2)喉上神经损伤。多为术中结扎甲状腺上动、静脉时损伤其内支或外支所致,引起声调降低或误咽。外支受损,引起声带松弛、声调降低;内支损伤,使喉部黏膜感觉丧失,易发生误咽或呛咳。应协助患者坐位或半卧位进食,鼓励患者多食固体类食物,一般经理疗后可自行恢复。

1.2.2.2.4 手足抽搐 术中甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足,易出现低血钙。轻者面部、口唇周围或手足麻木,重者面肌和四肢抽搐。注意监测血钙、磷及尿钙、磷的动态变化趋势;适当限制肉类、乳品及蛋类等含磷较高食品的摄入,多食高钙低磷的高热量、高蛋白和富含维生素的新鲜蔬菜、豆制品及海产品等清淡食物;症状轻者,口服钙剂和维生素D3;症状较重者,口服双氢速固醇油剂,可有效提高血钙。抽搐发作时,立即遵医嘱静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙,以解除痉挛。

1.2.2.2.5 切口出血 颈前区空间较小,出血易积存于切口内压迫气管,积血 50 m l可造成呼吸窘迫症状,积血超过 100 m l可引起呼吸困难和窒息[9]。临床表现为切口有大量鲜红色血液渗出,颈部迅速肿大,血肿压迫气管引起呼吸困难、烦躁不安甚至窒息。术后出血与术中止血不彻底或创面渗血、血管结扎线滑脱或凝血功能障碍等有关,多发生于术后 24～48 h内,尤其是在 24 h内。针对不同诱因进行相应处理:告知患者避免剧烈咳嗽、过多谈话,让患者尽量使用手势或书写等方法沟通,观察颈部切口有无肿胀。少量出血时,经更换切口敷料、加压包扎即可止血;出血量大时,立即配合医师剪断缝线、消除积血;加快输液、输血或血浆;送手术室进一步彻底止血,全身应用止血药物。

1.2.2.2.6 雾化吸入 采用医用蒸馏水 20 m l+盐酸氨溴索15mg雾化吸入,医用蒸馏水成分、渗透压与人体接近;盐酸氨溴索的药理作用机制[10]为促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌,促进黏痰溶解,显著降低痰液粘稠度,促进支气管黏膜纤毛运动,有利于痰液排出。

1.3 统计学处理

采用S P S S12.0软件进行统计学分析,两组患者并发症、心理支持、满意度的比较采用 χ2检验,α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者术后并发症比较(表 1)

表1 两组患者术后并发症比较 例(%)

2.2 两组患者心理支持、满意度比较(表 2)

表2 两组患者心理支持、满意度比较 例(%)

3 讨 论

加强甲状腺患者术前准备,重视术后主诉,密切观察生命体征、切口渗血、发音及吞咽等情况,及早发现和及时处理术后并发症(呼吸困难和窒息、神经损伤、手足抽搐及切口出血等),可提高整体护理质量。

3.1 加强心理支持

患者对手术治疗缺乏足够的信心,常感到恐惧、紧张,担心疾病能否彻底治愈。查阅心理学的相关知识,针对性地、因人而异地做好心理疏导。多与患者交谈,告知有关甲状腺疾病及手术方面的知识,介绍术前准备、手术过程、术后可能发生的并发症及防范措施,增强患者的安全感。患者麻醉苏醒后,最关心的是手术效果,及时告知患者手术效果良好,以缓解其焦虑心理。

3.2 有效防治术后并发症

甲状腺术前充分准备、术中谨慎细致及术后观察处理是防治术后并发症的有效方式。(1)呼吸困难和窒息。患者出现颈部紧压感、气急烦躁、心率加快及紫绀等情况,应立即通知医师,并配合急救,必要时行气管切开术。(2)喉返神经损伤主要引起声音嘶哑,正确指导患者发音,向患者提问时力求简短,并注意其声音的改变;喉上神经损伤易引起误咽或呛咳,嘱患者进少量温凉食物,禁忌过热食物;进食时少量多餐、细嚼慢咽,一般术后数日可恢复正常。(3)手足抽搐是术中损伤甲状旁腺所致,患者面部、口唇周围和手足有针刺、麻木或强直感;故手术后监测血钙是护理的重点,每 8～12 h静脉采血检测血钙,并动态记录变化趋势[11];根据缺钙的程度制定补钙计划。(4)患者术后 48 h内颈部制动,避免颈部弯曲或过伸、快速的头部运动及剧烈咳嗽或呕吐;在咳嗽、改变体位时用手按扶颈部切口部位,减少对切口的张力性刺激,以免引起切口出血。

4 小 结

本研究运用 EBN的方法对 80例甲状腺患者术后进行护理,与对照组比较术后并发症的发生率、心理支持及满意度,结果证明实验组较对照组患者术后并发症的发生率低,心理支持和满意度高。通过查阅相关专业资料,寻找实证,弥补了临床护理的局限性,最大限度地满足患者需求。应用 EBN理论指导临床护理实践,使科研结果与临床专业知识、经验及患者需求相结合,使护理真正成为一门以实证为基础的专业,对提高专业知识水平、整体护理质量及促进护理学科发展具有十分重要的指导意义。

[1] 杨煌云,池玉凤,李 燕.循证护理在妇科腹腔镜术后非切口疼痛患者中的应用[J].中国实用护理杂志,2007,23(9上旬):33-34.

[2] Blackwood B.Normal saline instillation with endotrachealsuctioning frist do no harm[J].Journal of Advanced Nursing,1999,29(4):928-934.

[3] Young-RA JI,Hee-Seung Kim,Jeong-Hwan PARK.Instillation of normal saline before suctioning in patients with pneumonia[J].Yonse Medical Journal,2002,43(5):607-612.

[4] 刘传玲,张玉华.循证护理在重型颅脑损伤肺部并发症中的应用[J].中国实用护理杂志,2006,22(3中旬):8-10.

[5] Flemming K.Asking answerable questions[J].Evidence-based Nursing,1998,1(1):37-38.

[6] 陈玉琼,巫秀珍.甲状腺手术患者术前护理访视效果评价[J].临床和实验医学杂志,2006,5(11):1875-1876.

[7] 黄丽兰,陈俊英,钟艳贞.术前系统护理干预对甲状腺手术患者的影响[J].现代临床护理,2006,5(6):43.

[8] 吴 君.腔镜下甲状腺手术患者的围手术期护理[J].护理学杂志,2004,19(8):23.

[9] 姜 军.甲状腺癌手术后呼吸道梗阻的原因预防和处理[J].中国实用外科杂志,2004,24(10):590-592.

[10] 陈新谦,金有豫,汤 光主编.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2003:394.

[11] Lee IT,Sheu WH,Tu ST.Bisphosphonatepretreatmentattenuates hungry bone syndrome postoperatively in subjects with primary hyperparathyroidism[J].Bone Miner Metab,2006,24(3):255-258.