从痰、热、气滞论小陷胸汤治疗糖尿病

1 小陷胸汤证治概要

小陷胸汤一方，出自汉代张仲景的《伤寒论·太阳病篇》第138条原文：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”本方由黄连、半夏及栝楼实组成，其中黄连苦寒，清泄心下之热结；半夏辛温，化痰涤饮，消痞散结；瓜蒌实甘寒滑润，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，还能润便导下。三药合用则具辛开苦降，清热涤痰开结之功。

小陷胸汤治伤寒表证误下，邪热内陷，痰热结于心下而见的小结胸病 “效如桴鼓”。历代医家在传承的基础上不断积累经验，使小陷胸汤的主治范围不断扩大，方剂也有所创新。如《丹溪心法》以本方“治食积及痰壅滞而喘急者”；《张氏医通》中记载“凡咳嗽面赤，胸腹胁常热，惟手足有凉时，其脉洪者，热痰在膈上也，小陷胸汤主之。”将其病位仍定于膈上，症状却扩展至胸腹胁及手足。方剂创新如《医学入门》以本方加甘草、生姜制成小调中汤“治一切痰火，及百般怪病，善调脾胃”；《证治大还》以本方加枳实、栀子制成加味小陷胸汤“治火动其痰而嘈杂者”；《方函口诀》以本方加芒硝、甘遂、葶苈子、山栀子、大黄制成中陷胸汤“治惊风”。

从历代医家的应用来看，本方证当以脘腹(包括胁肋及上腹部)痞闷、脘腹疼痛或虽不痛而拒按，舌苔黄或腻，脉多现滑象为主要标志，现广泛用于内、外、妇、儿科，尤其是内科消化、呼吸、循环系统疾病。只要见到上述痰热互结之证，均可以本方随证加减或与其它方剂配合使用。

2 小陷胸汤在糖尿病治疗中的作用

我国传统医学对糖尿病早有认识，属中医“消渴病”范畴。治疗本病，以清热生津、益气养阴为基本治则，根据燥热之轻重，病变部位的偏重不同，兼夹邪气，伤及脏腑、气血阴阳之不同，予或清热泻火，或祛湿，化痰通络，或降浊祛毒及相应扶正之法。赵进喜教授明确指出:“现代中医论糖尿病治疗，或从脾论治，或从肾论治，或从肝论治，或从痰湿论治，或从血瘀论治，仁智各见”，又提出“糖尿病及其并发症的辨证治疗方法多种多样，各种辨证方法各有其特点，临床上决不能拘泥于某一种辨证方法，而应该就患者的具体情况制定出有针对性的治疗方法，以突出中医学个体化治疗的优势。”[1]赵进喜教授在临床中常用小陷胸汤治疗糖尿病及其并发症，这既是一种方剂辨证，也是一种病因病机辨证论治方法。运用小陷胸汤防治糖尿病体现了从“痰”、“热”、“气滞”论治消渴病的思想。

2.1 从“痰”论治糖尿病

早在《内经》中就提出过饮食不节，形体肥胖与消渴病的发生有密切关系，如《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，……转为消渴。”说明患者由于长期过食膏粱厚味，导致脾胃运化失常，酿成痰湿。在治疗方面，《素问·奇病论》谓：“治之以兰，除陈气也。”提出了芳香宣化，除湿化浊的治法。从糖尿病的并发症来说，痰邪留于体内，随气升降，无处不到，则变证丛生。糖尿病及其并发症与痰有密切的关系，阴虚证是消渴的一个方面，而痰证则为另一个方面，二者相互关联，使糖尿病及其并发症的病机更复杂。痰的形成，可直接耗伤阴液，痰郁化火也耗伤阴液，更有痰浊闭阻经络，阴津失于输布，皆使机体不得濡养，病发消渴。痰既为病理产物，同时又作为病因导致脏腑功能失调，如此2.2从“热”论治糖尿病

中医传统的观点认为阴虚燥热是消渴病的病机核心，如《素问·阴阳别论》谓：“二阳结谓之消。”在治疗方面，《素问·至真要大论》谓：“热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之。”《脉因证治》谓：“热淫所胜治以甘苦。”苦可以泻热；甘可以益气生津，又可防苦寒伤阴之过；咸可走血入阴；酸可收敛止渴。是清热治本之法。张仲景在《伤寒杂病论》中辨治消渴，其论消述证每贯穿《内经》理论于其中，其制方布阵则悉以除其渴因为要领。如其于心热移肺致渴证，则授人以外治与内治之两法；于脾胃燥热致消证，则示人要在辨出有结与无结两端；于肝胆郁热致消证，则示人法当清解郁热断其因；……于瘀久生热致渴证，则授人非攻下瘀热而渴不痊[2]。消渴病的基本病机是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。阴津亏损则燥热偏盛，两者又互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴更虚，如此进入恶性循环。

2.3 从“气滞”论治糖尿病

气滞，指气运行不畅而停滞之证。气机不畅，可致津液代谢发生障碍，水谷精微不能正常运化输布，气机郁滞日久化火，上灼肺胃阴液，下灼肾液，则发消渴。气机不畅，血液运行受阻而致血瘀；气机不畅，津液代谢受阻，水湿内聚，而成痰饮；瘀血及痰饮反过来又可影响气的升降出入，导致气滞。消渴病以气阴两虚贯穿疾病全程，气滞、血瘀、痰饮内停相互影响，进而阴损及阳，阴阳两虚，变证丛生。故在消渴病的治疗中应注意调理气机的重要性。

3 现代医家应用小陷胸汤治疗糖尿病及其并发症经验

仝小林等[3-5]认为，在肥胖是尚属“未病”阶段，治宜消膏降浊为主，以小胸汤加减，有明显的降脂效果；2型糖尿病初发患者或糖耐量减低患者，以及糖尿病痰热互结证，痰热互结阻滞心脉时，亦可辨证加减使用小陷胸汤。小陷胸汤能够较好地控制血糖，明显改善?细胞早相、一相分泌功能，对于预防2型糖尿病的发生及改变糖尿病的病程有重要意义。

赵进喜教授将2型糖尿病胰岛素抵抗患者分为胃肠结热、肝经郁热、脾胃湿热、痰湿中阻、痰热内阻、瘀血内阻、阴虚肝旺、气阴两虚等8型，其中痰热内阻者症见心胸烦闷、失眠多梦、头晕、舌红苔黄腻、脉滑，治以清热化痰，多选黄连温胆汤、小陷胸汤加减[6]。

熊兴江等[7]将糖尿病关于痰证的常见证治总结归纳为湿痰、寒痰、热痰、食痰、气痰、痰瘀等6型，其中热痰多见于痰浊内蕴，郁而化热，痰热胶结不解，常见口苦口臭口干渴、大便秘结、舌质红苔黄腻、脉实或滑数等,常用小陷胸汤、黄连温胆汤加减。

李冀等[8]提出从心辨治消渴，分为7型，其中心火灼肺，痰热互结型症见烦渴引饮，咽干心烦，咳嗽痰黄，多尿便干，胸脘痞闷，舌红苔黄，脉滑数。治以泻火除烦，清金化痰。方用小陷胸汤加味，泻心肺清其源，散结化痰截其流，不治渴而渴自除，不缩泉则泉自止。

此外，还有很多医家以小陷胸汤加减治疗治疗糖尿病取得佳效[9-11]。

4 结论

小陷胸汤主要治疗机理为清热化痰，理气开结。运用小陷胸汤防治糖尿病体现了从“痰”、“热”、“气滞”论治消渴病的思想。纵观古代医家有关消渴病理论与经验的详细记载，结合近代医家对消渴病临床与基础研究工作的不断深入，笔者认为，从“痰”、“热”、“气滞”论治消渴病的治疗思路已经形成，但是还有待进一步深入、系统研究。笔者认为，对于糖尿病治疗的研究，可以探索辨病与辨证相结合；临床与基础相结合；医理与药理相结合的方法，寻找出更多治疗糖尿病的有效方剂。

[1]王欣麒.“三阴三阳体质学说”与糖尿病防治思路[J].中华中医药学刊，2007,25(1):119-121.

[2]王恒照.《伤寒杂病论》消渴证辨治特色研讨[J].甘肃中医学院学报,1998,15(2):3-4.

[3]陈良，仝小林，徐远，等.从辛开苦降法论治消渴[J].新中医，2006，38(2): 2.

[4]仝小林，姬航宇，李敏，等.脾瘅新论[J].中华中医药杂志，2009，24(8): 990.

[5]仝小林，刘文科，翟翌，等.经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用[J].世界中西医结合杂志，2008，3(12):695.

[6]傅强, 王世东.赵进喜教授治疗2型糖尿病胰岛素抵抗经验[J].环球中医药， 2008, 1(1): 29.

[7]熊兴江，王阶.从痰论治糖尿病[J].中国中医基础医学杂志，2008，14(12): 924.

[8]李冀，王春丽.消渴从心辨治论[J].中医药学报，2000，28(1): 3.

[9]刘敏，陈孝银.经方治疗难治性消渴不寐[J].辽宁中医杂志，2001，28(11): 697.

[10]窦京运，张秀珍.小陷胸汤异病同治临床治验[J].河北中西医结合杂志，1996，5(3): 99.

[11]商铁钢，王士传.糖尿病肾病合并高血压的中医辨治[J].天津中医药，2006，23(4): 347.