截瘫患者应用氯化琥珀胆碱诱导导致心跳骤停复苏1例

王东伟,左会明,曾凡荣

(佳木斯大学附属第一医院麻醉科,黑龙江 佳木斯 154003)

患者男,42岁,身高172cm,体重70kg,以“左下肢肿胀 3d”为主诉入院。该患因腰椎骨折行手术治疗后卧床二月余,3d前无明显诱因突然出现左下肢肿胀,彩超示：左下肢深静脉血栓形成,急诊以“左下肢深静脉血栓”收治入院。患者平素体健,肝、肾功能正常,故在气管内全麻下行深静脉取栓术。术前查体：Bp 145/80mmHg;ECG示：正常心电图,P85次 /分;R16次 /分 ;T 36.5°C。患者仰 卧位下常规面罩给氧去氮后进行麻醉诱导,依次静脉推注杜非合剂1/2(杜冷丁50mg、异丙嗪 25mg)长托宁 0.3mg、咪达唑仑5mg、依托咪酯16mg、氯化琥珀胆碱80mg。经口明视下气管插管顺利。大约完成插管1min后患者 Bp和 SpO2急剧下降至不读数 ,ECG示：室颤波形,随即呈高电直线形 ,心跳骤停。即刻抢救：胸外按压,控制呼吸,肾上腺素1mg、阿托品 0、5mg静脉推注,并快速输液,3min后仍未闻及心音,全身紫绀明显,重复静注肾上腺素2mg,阿托品1.0mg,心脏复跳呈室性纤维颤动,急检血生化,同时静推利多卡因50mg,室颤无改变,经电除颤二次 (250J、300J)后,恢复窦性心律,并可见心前区心脏搏动,Bp170/105mmHg,P135次/分,血生化检查回报：Cr98.3mmol/L,BUN7.02mmol/L,Na+135.5mmol/L,Ka+10.7mmol/L,Cl-95˙7mmol/L。诊断为高钾血症。立即静脉注射10%葡萄糖酸钙50mL,碳酸氢钠250mL,25%葡萄糖500mL(含胰岛素15U、腺苷三磷酸 100U),静推呋噻米40mg,并快速输液。6h后患者意识恢复,神智清醒,呼吸、血压、脉搏平稳,肌力恢复。次日在非去极化肌松药(维库溴铵)诱导下重新手术,手术顺利,现患者已康复出院。

讨论

氯化琥珀胆碱具有乙酰胆碱(Ach)相似的对接头后膜作用,但氯化琥珀胆碱对受体的亲和力较乙酰胆碱强,作用时间也较长,是乙酰胆碱的1000倍左右,故引起肌膜持续去极化,这是发生全身肌肉强烈收缩和导致术后肌痛的原因;另外值得注意的是,在氯化琥珀胆碱作用于接头后膜受体引起细胞膜发生去极化的同时,K+由肌纤维细胞膜内向膜外转移致血钾升高,血钾一般升高为 0.5mmol/L左右[1],氯化琥珀胆碱应用于烧伤、破伤风、软组织损伤、脑血管意外、脊髓或神经损伤都可能引起严重高钾血症。特别是由于多种原因引起上、下运动神经元损伤致肌纤维失去神经支配的病人,可引起严重高钾血症而致严重的心律紊乱,甚至心跳骤停。本例患者就因其截瘫术后,肌纤维细胞失去神经支配致接头外肌膜受体大量增生,这些异常受体遍布肌膜表面,对去极化肌松药非常敏感,静注琥珀胆碱后可引起严重高钾血症。本文提示截瘫患者麻醉时使用去极化肌松药(尤其是氯化琥珀胆碱)应慎重,最好禁用。本例复苏成功的关键之一在于长时间的心脏按压(持续约15min)和保持有效通气 ,保证了重要脏器的血供,对复苏成功起到重要作用。复苏成功关键之二是及时纠正病因,由于存在严重的高血钾,心肌细胞受抑制,故反复应用心肌激动药—肾上腺素难以奏效,采用钙剂拮抗并利尿排钾,才能有利于自主循环恢复。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学 [M].第3版,北京：人民卫生出版社,2004,567