慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中医辨证治疗进展

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一组具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应[1]。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，尽管近年来在现代医学领域关于本病的治疗已有了长足进展，但其患病率和死亡率仍居高不下。

COPD按病程分为急性加重期和稳定期：急性加重期(简称AECOPD)指在疾病过程中短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻[2]。很多医家探讨过运用中医药治疗COPD稳定期患者的临床实例，还包括一些气功等，对于增强体质、改善呼吸功能效果显著。但COPD患者急性加重期的病情往往较重，且呈进行性恶化，可引起多种并发症甚至危及生命。因而AECOPD的治疗显得尤为重要，现将近十年来中医药辨证治疗概况综述如下。

1 AECOPD中医证候学研究

中医诊治疾病，既辨病又辨证，强调在辨病基础上的辨证，证候是实施辨证的基础。重视证候学研究，是实现个体化和整体化治疗的前提。慢性阻塞性肺疾病属于祖国医学“肺胀”、“喘证”等范畴，关于其辨证，早在《诸病源候论·咳逆上气候》中就明确了肺胀的证候分期特点：“邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝。”其中，“邪伏则气静”是稳定期的特点，而“邪动则气奔上，烦闷欲绝”则反映了急性加重期的病机和症状特点[3]。

余学庆等[4]对266例COPD患者的证候分布规律进行流行病学调查，结果显示，COPD患者发生频率较高的证候依次为痰气互结、痰热壅肺、肺肾气虚、瘀血、肺气虚、肺肾阴虚、寒饮停肺、气阴两虚、肺脾气虚等。

尚有人研究不同肺功能分级COPD患者随肺功能分级加重时中医证候的演变规律，结果显示，在COPD早期(I级和ⅡA级)多与肺气虚、脾气虚相关。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，随着疾病的发展，肺脾气虚日久，到疾病中期(ⅡB级)多为痰浊证，到疾病晚期(Ⅲ级)，损及阴阳，瘀血停滞而成或肾阴虚、或肾阳虚的虚损证候，或久病成瘀的血瘀证。尚景盛等[5]对318例COPD患者进行中医证候分布调查，统计结果显示：COPDⅠ级与肺气虚、脾气虚相关性强；COPDⅡA级与肺气虚、脾气虚相关性强；COPDⅡB级与痰浊证相关性强；COPDⅢ级与肾阴虚、肾阳虚、血瘀证相关性强。

李建生等[6]对AECOPD的8种证型的证候诊断标准进行初步验证，由临床专家采用经验辨证作为对照，考核诊断标准的敏感度、特异度、准确度。其中血瘀证的敏感度最高(90.7%)，其次是痰热壅肺证(89.4%)；痰热壅肺证的特异度最高(91.2%)，其次是风寒束肺证(90.7%)、血瘀证(90.6%)和痰湿阻肺证(90.2%)；血瘀证的准确度最高(90.7%)，其次为痰热壅肺证(90.3%)。

王至婉等[7]检索近10余年有关AECOPD的文献资料，总结出构成AECOPD的证候要素有13种，但主要以痰(71.54%)、热(53.85%)、血瘀(36.2%)为主，作用靶点以肺为主(61.54%)；证素组合规律多见两证素组合(43.08%)，其次为三证素组合(21.54%)。两证素组合中，痰热壅肺出现的频率最高(64.29%)；三证素组合中，肺热痰瘀出现的频率最高(39.29%)，从而得出痰(瘀)热壅肺是AECOPD的主要病机的结论。王至婉等[8]检索近13年有关AECOPD的文献资料进行症状证候要素统计，指出AECOPD的常见证候有痰热壅肺证、痰瘀阻肺证和肺肾气虚证，其主症分别为：痰热壅肺证：咳喘、痰黄或痰黏难以咯出、舌质红、苔黄腻、脉滑数；痰瘀阻肺证：咯痰气喘、唇甲紫绀、舌质暗红、苔腻、脉沉涩；肺肾气虚证：咳喘、神疲乏力、腰腿酸软、畏风、脉虚弱，并提出上述3个证型可作为AECOPD辨证的参考。

2 AECOPD的中医药治疗

通过近年来临床实践和文献资料总结，中医药治疗AECOPD，既能缓解临床症状、减少急性发作次数，又能增强患者体质，从而改善和提高生活质量，具有重要的临床和社会价值。基于以上对AECOPD证候要素的分析，本病的治疗通常以本虚标实立论，扶正固本与祛邪兼顾，急性期以祛邪为要，稳定期则以扶正补虚为主，常用的治法为理肺祛痰、活血化瘀、通阳宣痹和扶正祛邪。

2.1 治则治法

对于AECOPD曹世宏注重治肺，辨分寒热，治分六证，提出“宣、化、清、活”四法，宣肺清热，喘咳得平，化痰活血，气道畅通[9]。他在临床治疗中重视痰、热、虚、瘀等因素，同时提出宣降同施、注重治痰，标本兼顾、重视治脾，活血化瘀、贯穿始终的用药特色。

痰既是重要的致病因素，又是疾病的病理产物，易阻碍气机郁久化热成瘀，因而有痰为“宿根”论。喻清和等[10]提出在COPD急性发作期以祛邪为主，应治痰、治瘀、治热，可选用黄芩、青天葵、葶苈子之类，辅以补肺益肾健脾之属如：熟附子、白术、五味子、仙灵脾等以清上温下，上清贮痰之器，下温补气之根，使痰消气机畅达而咳止喘停。薛汉荣[11]提出治疗AECOPD以温肺散寒、涤痰行瘀、利气平喘为基本大法，根据宿根、诱因，其治应循“病痰饮者，当以温药和之”，方选小青龙汤加减。因其融“温宣、温通、温补、温散”于一炉，故可达痰消瘀散之功。关秋红[12]对AECOPD从痰的色、质、量、味、咯出难易进行辨证论治，疗效显著。

“肺与大肠相表里”是从脏腑表里关系辨治肺系疾病的重要理论依据。于雪峰[13]以其立论，分别采用脏腑同治和脏病脏治原则组方干预COPD痰热郁肺证72例，结果脏腑同治组无论从总有效率还是肺功能改善程度上都明显优于脏病脏治组，提示充分应用肺与大肠表里关系辨证施治在提升临床疗效方面作用巨大。张照健等[14]通过对AECOPD的常规治疗与配合灌肠、针刺大肠经络疗法后的临床对照，得出“肺肠同治法”疗效满意。

刘晓颖[15]通过临床观察，提出急性期的治疗应遵照“急则治其标”的原则，以清肺化痰逐瘀为主，兼顾肺脾肾。具体施治可用黄芩、桑白皮、贝母、鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮清肺泄热、消痰利肺，紫苏子降气化痰平喘，南沙参润肺、防止阴伤，丹参、赤芍活血化瘀通脉，胆南星、陈皮、茯苓、厚朴、半夏健脾燥湿化痰，甘草调和诸药。

洪广祥[16]提出AECOPD病情重，用药更宜谨慎，须严格辨证，不宜单纯套用西医抗感染的思路而大肆应用苦寒清热方药，避免“闭门留寇”和损伤气阳而导致病情加重、变生他证。

2.2 化裁古方

中医学历史源远流长，历代医家孜孜不倦，著书立说，留下了许多经典之作，成为我们取之不竭的智慧宝库。今人遣方论药多以古方为基础，再加以化裁应用于临床，收效显著。汉代张仲景创制的麻杏石甘汤、小青龙汤等在肺系疾病中广为应用。谢卫红[17]拟麻杏石甘汤加味联合西医常规治疗与单纯西医治疗对照，观察治疗后的症状、体征及实验室检查，论证了麻杏石甘汤加味治疗AECOPD的良好疗效。杨荣源等[18]通过对小青龙汤加减治疗AECOPD的临床观察，发现患者咳、痰，喘等症均有较明显的改善，证实了小青龙汤治疗本病的确切疗效。

此外，唐代孙思邈的千金苇茎汤也颇受青睐。刘建博等[19]通过观察加味千金苇茎汤对AECOPD属中医痰热郁肺证候患者的临床疗效，并研究其对患者气道清除功能的影响，认为加味千金苇茎汤治疗本病证疗效确切，可改善患者肺功能和气道黏液—纤毛清除功能，从而促进排痰、降低气道阻力、改善通气功能以缓解临床症状。詹少锋[20]亦认为苇茎汤加减治疗AECOPD可明显抑制炎症反应、改善气道黏液纤毛清除、清除氧自由基、保护血管内皮。

王静等[21]遵“急则治其标”的原则，在玉屏风散的基础上加入连翘、甘草、山豆根、丹参四味药物以清热涤痰、宣肺降气平喘、兼顾气阴，且以上四味药物经现代药理研究表明，具有抗炎、抗过敏、解痉、镇咳、祛痰作用。

2.3 创制新方

姚亮等[22]在应用常规的抗感染、解痉止咳化痰的基础上，同时自拟健脾活血补肾法治疗40例AECOPD患者，药用黄芪30 g、党参15 g、茯苓15 g、白术10g、当归10 g、熟地黄10 g、桃仁10 g、丹参30 g、广地龙15 g、炙麻黄10 g、杏仁10 g、补骨脂15 g、菟丝子15 g、淮山药30 g、山茱萸15 g，每日1剂，水煎服。瞿梅等[23]认为AECOPD以痰瘀互结、肺络不通、郁久化热为基本病机，可采用清肺化痰、活血通络的活血化瘀止咳汤配合西医治疗，在改善肺部症状和体征及血气分析等方面优于单纯西医治疗，并可促进肺部炎症的吸收，解除气道痉挛。徐毓华[24]通过观察中药黛芩化痰丸联合西药治疗AECOPD患者的疗效，阐明中西医结合治疗AECOPD比单纯西医治疗优势明显。

随着现代科学技术与传统中医学的逐渐渗透，中药剂型日益多样化。痰热清注射液现在临床应用广泛，具有清热解毒、化痰镇惊作用。王铁琼[25]通过痰热清治疗AECOPD患者，证实了其疗效的确切性，并提出痰热清与抗生素联合应用既能缩短患者的治疗时间，又减轻经济负担，还可避免因长期使用抗生素致耐药菌株增加。汤俊起等[26]强调温阳活血化瘀治法的重要性，通过临床观察证实参附注射液联合丹红注射液治疗AECOPD疗效确切。

另外，中医治疗疾病不仅局限于药物治疗，针灸、按摩、导引、气功等也是体现中医整体治疗的手段，能够疏通经络、增强体质，提高机体自愈能力，预防疾病发作。辛瑾琛等[27]尝试采用砭石热熨背部配合中药汤剂及西医常规治疗AECOPD，结果纳入砭石疗法的中西医结合治疗AECOPD临床疗效令人满意。

现今越来越多的医家倡导中西医结合治疗疾病，刘娟[28]认为中西医结合不应是单纯的中、西药机械相加，医者应了解不同患者及疾病不同时期的特点，发挥中、西药各自的优势，取长补短，才能实现真正意义上的中西医结合治疗。并分别从控制感染、改善通气、扩血管、抗凝、强心利尿等方面通过具体药物对中西医治疗AECOPD的优势进行了分析探讨。

3 问题与展望

综上，近年来AECOPD的中医辨治正在被越来越多的医家所重视，这一体系也日臻完善。现代医家在继承前人学术思想的同时，又有所创新。AECOPD全身症状较重，中医特色之整体观念，就是从全局出发，通过分析证侯、明确病因病机，确立治法和方药，能够从整体上改善机体状况，弥补了西医“头痛医头，脚痛医脚”的局限性。但目前还存在很多不足之处：首先，对本病的辨证分型比较随意，各家学说，难于统一。证候诊断多以宏观症状为依托，缺少特异性微观指标与证候相关的研究。其次，疗效判定标准比较混乱，临床症状多以好转、消失、改善等较模糊的概念描述，主观性强，缺乏量化标准。再者，在目前AECOPD的临床治疗中，中医大多扮演次要角色，仅起到辅助西医治疗的作用，尤其在一些危急重症面前，往往显得有些无力。

因此规范AECOPD的客观化、规范化的指标，建立统一的辨证分型和疗效评定标准将成为AECOPD进一步研究发展的需要。同时需要借鉴现代科学的先进技术，在中药剂型、用法等方面进一步改善，充分利用多种给药途径，以拓宽中医药的应用，重视综合整体疗效，充分发挥中医药未病先防、既病防变的优势，更好地服务患者，服务社会。

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