腹主动脉瘤介入手术的麻醉管理

李蔚 刘悦 韩建民

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneuram，AAA)是一种严重的血管扩张性疾病，常伴有严重的高血压和心血管疾病，60岁以上多发。传统AAA的治疗方法是动脉瘤切除人造血管移植术，病死率5% ～8%［1］。腔内介入手术避免了主动脉开放手术带来的大切口、广泛剥离、长时间的主动脉阻断、大量失血和液体转移等缺点［2］。本院2002至2010年，共进行腹主动脉瘤支架置入手术39例，麻醉处理体会报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组39例AAA患者均经影像学确诊，并符合支架置入手术条件。其中男33例，女6例;年龄56～79岁，平均年龄62．1岁;体重50～90 kg;ASAⅡ～Ⅳ级。术前合并高血压病27例，冠心病12例，阻塞性呼吸暂停综合征18例，慢性阻塞性肺心病6例，脑栓塞病史8例，2型糖尿病8例，术前CT示单侧肾不显影3例。

1．2 麻醉方法 术前1 h口服地西泮5 mg，术前30 min肌内注射吗啡10 mg，东莨菪碱0．3 mg或阿托品0．5 mg。患者入导管室去枕平卧，吸氧，监测无创血氧饱和度、心电图、无创血压，建立静脉通道。本组35例患者气管插管全身麻醉，其中全凭静脉麻醉(TIVA)12例，静脉吸入复合全身麻醉23例。咪达唑仑0．1 ～0．15 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚2．5 mg/kg 或依托咪酯0．3 mg/kg，维库溴铵0．1 mg/kg诱导气管插管，术中用丙泊酚 4 ～8 mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼 0．1 ～0．3 μg·kg－1·min－1术中持续泵入或吸入1．5% ～2%异氟烷维持麻醉，间隔30 min静脉注射维库溴铵0．003～0．005 mg/kg维持肌松。4例患者行硬膜外麻醉，选 L1，2～ L2，3穿刺间隙穿刺，向头侧置管3 ～5 cm，固定导管后改平卧位。2%盐酸利多卡因3 ml试验量，5 min后无全脊麻，每间隔5 min给2%盐酸利多卡因5 ml，15 min后测试平面达 T8～L5后1 h可开始手术［3］，术中常规每30分钟经硬膜外导管注入2%盐酸利多卡因5 ml，手术结束后2 h拔除硬膜外导管［4］。

2 结果

本组39例患者在手术过程中成功放置覆膜支架，无内漏、瘤体破裂、肾功能衰竭等严重并发症。手术时间55～3 330 min。35例全麻插管患者在术后15～30 min后清醒拔管，返回病房;深麻醉下，19例用尼卡地平(单次静脉注射1 mg)、8例用盐酸乌拉地尔(单次静脉注射12．5～25 mg)进行降压，10例合并使用酒石酸美托洛尔(单次静脉注射1 mg)控制心率。1例术中出现造影剂引起过敏性休克，静脉注射苯海拉明40 mg，地塞米松磷酸钠20 mg，葡萄糖酸钙2 g后无改善，皮内注射肾上腺素0．5 mg血压恢复正常;4例硬膜外麻醉患者于术后2 h拔除硬膜外导管后返回病房。其中1例术中出现支气管哮喘暂停手术，后全麻下完成介入治疗。

3 讨论

AAA多为老年患者，动脉硬化引起占95%，术前部分患者合并高血压、肺心病、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、颈动脉狭窄等脏器功能障碍，术前认真访视患者，作好必要的术前检查，如肺动能、心脏超声心动图、血气分析、出凝血时间、肝肾功能等，可准确评估各重要脏器的储备功能，积极纠正患者术前的并存征，降低患者麻醉风险和减少麻醉后并发症。

麻醉方法应根据患者全身情况及手术需要合理选择，硬膜外麻醉对合并肺功能异常和阻塞性呼吸暂停综合征患者在苏醒期有利，可大大降低呼吸系统的麻醉并发症，这类患者选择阻滞完善的硬膜外麻醉较全身麻醉有一定的优势。同时，有报道称椎管内麻醉用于该类手术与全麻相比，心肺并发症的发病率相似，血管活性药物及术中液体需要量减少［5］。但应考虑术中肝素化可能增加硬膜外血肿的风险，有报道称硬膜外穿刺完成1 h后，凝血机制正常的患者局部已形成稳固的血凝块，体外循环肝素化行心脏手术的患者未出现硬膜外血肿［3］，手术结束2 h或ACT正常后拔出硬膜外导管［4］。全身麻醉可避免硬膜外血肿的风险，避免了因精神紧张等因素引起的高血压和心率增快，有利于术中控制性降压，但在麻醉诱导和苏醒期可能引起血流动力学的波动，应考虑合理选择和使用麻醉药和血管活性药物，维持血液动力学稳定，AAA在支架释放过程中一般要求收缩压控制在90 mm Hg左右，同时还应考虑重要脏器的灌注情况进行调整，防止手术和麻醉引起的并发症。

术中常规监测，密切观察患者的生命体征，预防造影剂出现的过敏性休克。本组1例应用碘海醇注射液的患者术中出现过敏性休克，血压进行性下降，收缩压低至70 mm Hg，心率增快至130～140次/min，颜面部及躯体四肢出现广泛风疹。静脉注射地塞米松20 mg、葡萄糖酸钙2．0 g，苯海拉明40 mg后血压无明显回升，皮下注射肾上腺素0．5 mg后血压逐渐上升，同时加快输液速度，给予速尿20 mg加快造影剂的排泄，并嘱术后水化治疗，促进造影剂过敏的恢复。术前还应注意患者是否存在肾功能异常，术前合并一侧或双侧肾不显影或显影不佳者，应明确放置支架前后双侧肾脏显影情况，以警惕出现肾性高血压。术后进行水化治疗预防造影剂肾病，本组3例术前造影单侧肾不显影者由于术中、术后进行了水化治疗，术后未发现造影剂肾病。同时还应注意纠正失血、酸碱失衡和水电解质平衡紊乱，AAA多需要放置多个支架，需要双下肢动脉同时阻断，可引起代谢性酸中毒，应根据术中动脉阻断时间长短，给予适量碳酸氢钠，必要时复查血气分析，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

1 Heller JA，Weinberg A，Arons R，et al．Two decades of abdominal aortic aneurysm repair:Have we any progress．Vasc Surg，2000，32:1091-1100．

2 Jordan WD，Alcocer F，Wirthlin DJ，et al．Abdominal aortic aneurysm in high risk surgical patients;Comparison of open and endovasculer repair．Ann Surg，2003，237:623-630．

3 Goldstein S，Dean D，Kim SJ，et al．A survey of spinal and epidural techniques in adult cardiac surgery．Cardiothorac vasc Anesth，2001，15:158-168．

4 Terses TH，Penise JW．Spinal and epidural blockade and perioperative low molecular weight heparin．Smooth aailling on tltanic．Anesth Analg，1998，86:1153-1156．

5 De Virgilio C，Romero L，Donayre C，et al．Endovascular abdominal aortic aneurysm repair with general versus local anesthesia;A comparision of cardiopulmonary morbidity and mortality rates．Vasc Surg，2002，36:988-991．