药用炭保留灌肠治疗慢性肾功能不全的护理进展1)

梁业梅

慢性肾功能不全是各种慢性肾脏疾病持续进展的结果,有效的治疗仍以血液透析、腹膜透析、肾移植治疗为主,但由于价格和设备条件限制,尚不能全部普及;而且从肾功能不全进展到需要替代治疗,可能持续相当长一段时间。因此,如何控制病人体内毒素水平是重要问题。药用炭保留灌肠作为非透析方法之一,近年来得到了重视和应用。现就其护理研究进展进行综述。

1 药用炭是良好的尿毒素清除剂

正常情况下,肠液中除含有消化酶和电解质外,还含有多种代谢产物。肾衰竭时,经肠道排出的毒素更多,除小分子物质(如尿素和肌酐)外,某些构成尿毒症毒素复合物的中分子、大分子毒素也从胆汁经肠道排出。肾衰竭病人的多种消化液,包括唾液、腮腺分泌液、胆汁和胃液的尿素均接近血浆浓度[1]。肠道中的尿素一部分在空肠重新吸收入血;另一部分在结肠中的细菌作用下生成氨,氨在尿毒症的神经系统症状中起极重要作用,重新吸收入血的氨又为尿素的合成提供了原料。所以及时将尿毒素从体内清除,阻断尿毒素体内循环非常重要。药用炭剂孔隙结构发达,表面积巨大,可以从胃肠道吸附尿素、肌酐等进入其孔隙中,从肠道排出,从而减轻毒素对机体的不良影响[2],改善肾功能、延缓慢性肾衰竭(CRF)的进展,提高病人的生活质量。此外,较长时间使用药用炭能在肠道吸附吲哚,使肝脏硫酸吲哚复合体合成前体减少,从而减少肾组织转化生长因子-1(TGF-1)、组织基质金属蛋白酶抑制物(TMP)及细胞间黏附分子(ICAM)的产生,延缓肾组织纤维化进展,延长慢性肾衰竭进入透析的时间[3]。近年药用炭的人体内外试验结果显示[2-6],药用炭有效降低血肌酐、尿素及尿酸,但由于口服有口感差、胃肠道症状及吸附力差缺点[7],使口服给药受到限制,而保留灌肠为药用炭的胃肠清除毒素开辟了新的有效治疗途径。

2 药用炭保留灌肠原理

正常成人乙状结肠长度一般为13 cm～60 cm,平均38 cm[8],黏膜上有丰富的毛细血管,与腹膜一样为半透明膜结构[9],可进行物质交换,其透析面积比腹膜还大;此外,结肠各段有结肠袋,利于灌入的炭液贮藏和保留,在结肠的频繁蠕动下使炭液与结肠黏膜充分接触,加速肠腔内药用炭对血液间溶质的吸附,使体内有毒物质从大便中排出体外,从而改善临床中毒症状,降低肌酐、尿素氮及血尿酸浓度,达到肾替代治疗的目的。

3 保留灌肠技术的现状

应用传统的方法(取左侧卧位,肛管插入10 cm～15 cm,灌肠液平面距肛门30 cm,保留30 min)进行药用炭保留灌肠,肛管插入较浅,仅限于结肠的远端,药物在肠腔内保留时间和量有限,灌入后病人便意感较强,排便快速,疗效有限。为达到良好的保留灌肠效果,近年来保留灌肠的护理技术从几方面进行了改进。①灌肠肛管及器具的改良:传统的保留灌肠材料由灌肠筒、连接管及肛管3部分组成。近几年,临床注重灌肠肛管的生物相容性及舒适性,肛管选用低毒、硬度适中的硅胶管,也有选择双腔球囊乳胶管或加肛垫专用管防止药液外溢;小剂量灌肠时用注射器代替灌肠筒,灌中药及水剂时用输液密封瓶、灌肠袋代替灌肠筒。郑舟军等[10]研制压缩性灌肠器、徐雪芬[11]研制的医用便携式手压灌肠器,李善华[12]研制实用新型药物保留灌肠器均可用于盆腔炎、前列腺炎等保留灌肠治疗,有便携、操作方便特点,但病人自己操作时仍然是眼睛观测不到,压力无法计量。②体位:采用头低臀高左侧卧位[13,14](床头摇低10 cm,臀部抬高10cm～15cm)中药保留灌肠或结肠透析,与传统侧卧位比较保留时间延长,肌酐、尿酸明显下降;田寿仙[15]用翻转体位方法,即左侧卧位15m in,再取膝胸卧位15m in,然后再取右侧卧位15 m in,最后平卧,保留l h以上直至有便意才排便。改变卧位,能使药液顺势逆流到达结肠较高的的病变部位,以促使药物进入结肠近端,发挥药物的疗效。③插管深度:从人体解剖学特点看,直肠长度12 cm～15 cm,传统的保留灌肠深度肛管插入15 cm～20 cm,灌肠液在直肠积聚,当达到150 mL～200 mL时,压力达到3.33 kPa～6.67 kPa[8],感受器发生强烈兴奋,通过神经反射病人马上产生便意,立即排便,达不到治疗效果。改进方法将肛管插入25 cm～30 cm[16-19],药液直接灌入直肠以上结肠内,避免了药液直接进入直肠引起的刺激排便反射,减少了对肛门括约肌的刺激强度,使药液在肠内保留时间明显延长;且乙状结肠容量大,能充分接受灌入的药液,使药液在肠内有足够的作用时间,有利于肠黏膜对药液的充分吸收,提高了药物的生物利用度,从而使中药治疗肾衰竭疗效提高。④灌肠压力:传统的保留灌肠压力是利用液体的静水压作用,将液体灌入肠腔内,要求液平面距肛管不能超过30 cm;使用输液器点滴灌肠,速度30 gtt/m in～80 gtt/m in[16,17,20];用注射器则是依赖护士个人推注速度,用微量泵或输液泵保留灌肠可达到均匀速度及保持压力,但压力仍无显示;随着洗肠机应用[21],方便了护士的操作,治疗过程灌药的压力可视可测,提高了疾病的治疗效果,但由于技术及价格原因不能在家庭治疗中推广。

4 药用炭保留灌肠的护理难点

药用炭保留灌肠治疗慢性肾功能不全虽然得到临床医生的肯定,但护理操作上仍较困难。①现供临床使用的只有片剂、胶囊,即使将片剂粉碎成粉末[20,22],炭仍然是不溶于水,溶化、配制困难;②使用现有的灌肠材料,药用炭液黏涩,导致灌肠器具堵塞、药液外溢和操作困难;透析机虽然自动化,如用于100 mL的炭液灌肠,导致资源浪费,况且也不适宜慢性肾功能不全病人家庭治疗;③用传统的保留灌肠方法行炭液灌肠,压力掌握不准,病人灌入后便意感较强,排便快速,疗效有限。

5 药用炭保留灌肠研究进展

为解决临床护士操作难、延长炭液在结肠内保留时间,方便病人自我治疗,梁业梅等[4,23,24]进行了药用炭保留灌肠的护理研究。①用正交设计法优选药用炭液配制。选择不同炭重量(15.0 g,22.5 g,30.0 g)、溶媒温度(40℃,50℃,60℃)、溶媒(生理盐水、蒸馏水、2.5%碳酸氢钠)为考察因素,以溶化时间、烧杯内炭液残留量、滴速为考评指标,优选出合适的炭液配制条件为:用15.0 g炭片溶化于50℃的生理盐水中,待炭片成糊状时用玻璃棒轻轻搅拌,变成悬浮状炭液用于可控式压力灌注器灌肠水。本试验为药用炭液配制工艺条件的确定提供科学依据。②进行灌肠器具设计及压力灌肠研究。自行设计并采用无毒聚氯乙烯材料制作(专利号:ZL 2009 2 0157566X)可控式压力灌注器(以下简称灌注器)。灌注器构成除传统构件外,附加了压力表、充气囊,灌肠筒由带刻度透明的塑料瓶代替,并可由病人自己操作、观察、使用可控制的压力灌肠。为验证灌肠器在药用炭灌肠中的作用,将60例肾衰竭病人随机分成两组,每组30例。实验组用可控式压力医用灌注器灌肠,对照组用注射器灌肠。与对照组比较,实验组灌药时间缩短(P<0.01),药物保留时间延长(P<0.01);病人主观症状减少(P<0.05);治疗后肌酐、尿素氮、尿酸降低(P均<0.001)。证实了可控式压力医用灌注器行炭液灌肠,能延长药物在肠内停留时间,提高疗效。③探讨了卧床时间、肛门管插入深度、压力等交互因素对灌肠效果的影响。将卧床时间(30 m in、60m in、90m in)、肛门管插入深度(12 cm～20 cm,20 cm～25 cm,30 cm)和压力(80mmH g,160 mm Hg,240mm Hg)为考察因素,灌肠后排便时间(炭液在肠腔内留置时间)作为考评指标。优选出合适的保留灌肠操作技术(新方法)指标为:插入肛管30 cm,用可控式压力灌注器以每次施加80 mmHg的压力灌肠,每次灌入20 mL炭液,5次灌完100 mL炭液,卧床90 m in。对该组技术指标进行30例病人300次灌肠的验证试验,炭液平均留置时间为362m in。

6 药用炭灌肠治疗慢性肾功能不全护理研究尚待解决问题

血液体外循环状态时,炭对毒素的吸附2 h达饱和状态。药用炭灌入结肠后需要经历袋状往返运动和大肠蠕动之后才能与肠黏膜均匀接触,发生吸附作用。所以,药用炭在肠腔内停留时间多少为宜,还有待今后的继续研究。

[1] 杨波.尿毒素肠道清除的现状与展望[J].郴州医学高等专科学校学报,2003,5(4):46-47.

[2] 王玉,王梅,贾强,等.药用炭治疗慢性肾功能不全的随机对照多中心临床研究[J].中国临床药理学杂志,2006,22(3):163-166.

[3] 杨波,蒋云生,李春竹,等.药用炭对小分子尿毒素的吸附作用及其影响因素[J].湖南医科大学学报,2003,28(3):285-287.

[4] 梁业梅,陈美娟,李建青.可控式压力医用灌注器在药用炭灌肠的应用研究[J].护士进修杂志,2010,25(1):10-11.

[5] 孙远荣,安新明.爱西特保留灌肠治疗慢性肾衰竭疗效观察及护理[J].泰山医学院学报,2008,29(7):546.

[6] 蓝海云,张萍,梁慧,等.爱西特保留灌肠治疗糖尿病肾病慢性肾功能不全短期疗效观察[J].实用医学杂志,2007,23(23):3654.

[7] 林善琰.当代肾脏病学[M].上海:上海科技出版社,2001:9.

[8] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1997:2.

[9] 肖丽佳,何玲萍,曹娟,等.结肠透析的临床应用[J].护理研究,2006,20(11):951.

[10] 郑舟军,张丽平,乐富军,等.压缩式保留灌肠器的设计及其实用性研究[J].护理学杂志,2005,20(11):14-15.

[11] 徐雪芬.医用便携式手压灌肠器的研制与临床应用[J].实用护理杂志,2008,24(4):47-48.

[12] 李善华.实用新型药物保留灌肠器的研制[J].中国实用护理杂志,2006,22(8):7.

[13] 叶丽红.改良式中药保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭效果观察[J].现代中西医结合杂志,2008,17(1):28-29.

[14] 邢春光,石淑珍,王艳.不同体位对老年慢性肾功能衰竭患者结肠透析效果的影响[J].中华护理杂志,2008,43(8):713-714.

[15] 田寿仙.全结肠体位肠道透析在慢性肾功能衰竭治疗中的作用[J].中医药导报,2007,13(11):54-58.

[16] 张艳红.慢性肾功能衰竭患者中药保留灌肠的护理[J].临床护理杂志,2008,7(1):42.

[17] 冉春芳,刘彩虹.滴注式保留灌肠与传统灌肠临床应用效果比较[J].实用医技杂志,2008,11(25):135.

[18] 闫红卫,李兴云,曲秀英,等.中药保留灌肠不同插管深度治疗慢性肾功能衰竭效果比较[J].中国误诊学杂志,2008,8(4):814.

[19] 杨利.不同插管深度保留灌肠治疗慢性结肠炎的疗效观察[J].解放军护理杂志,2008,25(5A):12.

[20] 赵莉,莫贤伦.爱西特结肠透析操作方法的探讨与观察[J].中外健康文摘,2009,6(27):9.

[21] 张宇梅.结肠透析的临床进展[J].实用诊断与治疗杂志,2008,22(2):118.

[22] 王国立.药用炭保留灌肠治疗慢性肾衰竭临床观察[J].中国临床实用医学,2009,3(2):57-58.

[23] 梁业梅,李建青,陈美娟.正交设计法优选药用炭液配制方法的研究[J].现代护理,2010,16(3):337.

[24] 梁业梅.药用炭保留灌肠技术指标与保留时间的研究[J].护理研究,2010,24(4A):877.