22例毒蛇咬伤病人中药箍围护理分析1)

周文琴,吴冬春,刘永彬,俞 静,唐 黎

22例毒蛇咬伤病人中药箍围护理分析1)

周文琴,吴冬春,刘永彬,俞 静,唐 黎

1 资料与方法

1.1 对象 本组病例共22例,男15例,女7例;年龄14岁～ 75岁(46.15岁?18.58岁);文化程度初中及以下19例,高中及以上3例。24 h内就诊18例,24 h以后就诊4例;毒蛇种类明确21例,其中五步蛇2例,蝮蛇19例,1例不详。咬伤部位, 13例为足趾或足背部,9例为手指或手背部,根据中医辨证分型,1例为火毒,其余均为风火毒。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 伤口较深并有污染者,彻底清创,消毒后以牙痕为中心,将伤口作/+0或/++0形切开,在伤口、八邪穴、八风穴等处扩创排毒,1B 2 000高锰酸钾湿敷,静脉输注抗蛇毒血清,必要时使用氢化可的松、三磷腺苷二钠注射液、辅酶A、抗生

素等,将胰蛋白酶、普鲁卡因等在伤口基底部或咬伤肢体近端各处做环状浸润封闭注射,口服季德胜蛇药片,根据病人中医证型口服中药汤剂。中药箍围外敷肿胀肢体。

1.2.2 疗效评价标准 ①疼痛评估,采用长海痛尺评估法(上海第二军医大学长海医院研究制作)。②肢体肿胀程度评估,参考各类肿胀程度评定标准。0级:无肿胀;Ⅰ级:肿胀局限在手或脚,未超过踝关节或腕关节;Ⅱ级:肿胀涉及手或脚,并局限在前臂中下1/2处,或局限在小腿中下1/2处;Ⅲ级:肿胀范围超过肘关节或膝关节,但局限于肩关节或髋关节以内(肿胀肢体周径首次测量部位为肿势最严重处,每次测量位置不变)。③治疗效果评估,参照国家中医药管理局的标准Ⅲ制定。治愈:全身和局部症状全部消失,肢体功能恢复,实验室检查指标恢复正常;显效:全身症状消失,局部肿痛明显缓解,伤口基本愈合,肢体功能轻度受限,实验室指标恢复正常;有效:全身和局部症状减轻,实验室指标好转,局部虽有坏死但坏死灶有所缩小;无效:全身和局部症状无减轻,伤口不愈合,坏死灶无缩小。

2 结果(见表1～表3)

表1 病人入院后不同时间肢体肿胀程度变化(n=22)例

表2 病人入院后不同时间疼痛评分、肿胀肢体周径变化情况(n=22)

表3 病人入院3 d内疗效情况(n=22)

3 讨论

3.1 毒蛇咬伤局部救治手段多样 国外对结扎问题进行过研究,Amaral等[1]研究发现,结扎与不结扎在病死率、抗蛇毒血清用量、临床症状和检验指标均无明显区别,认为结扎对蛇伤急救不起作用。Sutherland等[2]研究发现,压迫性包扎并用夹板固定患肢的方法即/压迫和制动0比较有效。陈天风[3]报道,局部护理先用生理盐水洗净患处,0.15%碘伏消毒伤口,然后用三棱针挑开伤口做环型放血,伤肢肿胀者予四缝或八风穴放血,毒液不能自行流出时,再予伤口或周围闪火法拔火罐。宋秀等[4]自制双黄蛇药散冲调后涂抹于伤口周围的患肢。各类方法对缓解肢体局部肿胀均有一定疗效,但因没有形成统一的标准,未在临床推广应用。顾银燕[5]报道,早期结扎,切开排毒、冲洗伤口可阻止或减缓蛇毒吸收及尽快排除毒液。

3.2 伤肢肿胀的控制利于病情改观

3.2.1 限制肢体肿势扩大,早期减轻病人疼痛 蝰蛇、五步蛇等产生血液循环毒素,即中医辨证为火毒,它造成被咬伤处迅速肿胀、发硬、流血不止、剧痛,皮肤呈紫黑色,常发生皮肤坏死、淋巴结肿大。金环蛇、银环蛇的蛇毒为神经毒素,即中医辨证为风毒,局部症状不明显,流血少,红肿热痛轻微。蝮蛇、眼镜蛇等属于混合毒素,即中医辨证风火毒,蝮蛇以火毒为主。临床收治的病人以蝮蛇为主,肢体肿胀发生率和严重程度较重。疼痛是一种不适的感觉与情感经历,与组织损害性刺激有关的神经反应,减轻肿胀的程度利于早期缓解疼痛。本组病例在入院后24 h内,疼痛情况较入院时已有明显改观,并呈持续缓解的趋势,肿胀肢体周径平均值呈持续下降趋势。

3.2.2 肢体肿胀缓解,早期行功能锻炼,疗效起效时间早 肿胀是指肌肉、皮肤或黏膜等组织由于发炎或淤血、充血而体积增大,局部释放出许多炎症因子,是机体的保护性反应。抗蛇毒血清对蛇伤性的肿胀无作用,中毒控制后病人生命体征平稳,疗程的长短取决于肿胀消退的快慢,肿势的早期恢复可在不同程度上缩短住院时间。另外,肢体肿势的缓解还利于早期进行功能锻炼。所以,肢体肿胀缓解,对改善病人主观感受和节省医疗成本上具有一定意义。本组病例肢体肿胀评级在入院时到入院后24 h呈加重趋势,之后呈缓解趋势,病人肢体功能锻炼早。

病人疗效的判断,各个阶段包括治愈、显效、有效等的条件均涉及肢体功能的恢复情况,肢体功能的恢复有赖于肢体肿胀的早期缓解,并且,肿势控制也有利于控制毒素的扩散,所以,肿势控制好的病人,疗效起效时间早。本组病例疗效起效时间为29.14 h?13.69 h。

3.3 中药箍围护理具有特色优势

3.3.1 传统箍围法的特点 箍围疗法是借助于箍围药的截毒、束毒、拔毒作用,而起到箍集围聚、收束疮毒、清热疏风、祛瘀消肿、活血止痛、生肌排脓、温经散寒等治疗效应的一种敷贴方法。古称/帖法0/帖熁0/围药0[6]。根据病人病情性质与病变阶段,箍围药可选择各种液状赋形剂调配,以增强其药效作用。中药外敷安全,副反应少。箍围药的药性有寒、热不同,金黄散可用于红肿热痛明显的阳证疮疡,它的成分取天花粉、黄柏、大黄、姜黄等,具有排脓消肿、行气破瘀、清热解毒、缓急止痛等功效,通过改善创面微循环、抗炎镇痛,促进创面活性物质释放,参与免疫调节作用而发挥对组织损伤的治疗作用。

3.3.2 实施有效的箍围护理方法

3.3.2.1 箍围药的调制 箍围药采用金黄散加清凉油调制,清凉油为麻油和氢氧化铝混合制剂;箍围药调制成糊状,外敷厚度1mm～2mm,黏稠度以既不至于流淌又不至于脱落为准,干湿度适宜以提高药物的生物利用度。

3.3.2.2 箍围方法 根据患肢肿势范围,湿敷于创口周围及肿胀处,范围超过肿势1 cm。箍围药外敷纱布1层,以利于药物固定和保湿,待药物略干时换药,约24 h换药1次。及时换药减少皮肤过敏的发生,本组病例中无一例病人发生皮肤过敏现象。换药时用刮板(类似压舌板)将箍围药全部清除,清除过程

中

注意保护伤口。

3.3.2.3 箍围肢体功能锻炼 早期(1 d～3 d),嘱病人卧床休息,限制伤肢活动,肢体关节置功能位;病情稳定后,鼓励病人进行伤肢功能锻炼。上肢进行关节屈伸、内旋、外展等动作,下肢进行双手扶膝下蹲运动,再做膝关节内转、外旋,然后进行缓慢行走,促进伤肢功能恢复。22例病人,除1例咬伤后5 d入院者,其余在入院后2 d均保持肢体制动,入院后3 d～4 d,即在肿胀开始明显消退时进行肢体功能锻炼。

4 小结

中药箍围和换药是治疗毒蛇咬伤局部坏死重要的治疗和护理手段,箍围护理方法在保证治疗方案发挥最佳效应中起着十分重要的作用。

[1] Amaral CFS,Compolina D,DiasMB,et al.Toumiquet im effect-iveness to reduce the severing of envenom ing after c rotalus durissus snake bite in Belo H orizontel M ins Gerais,Brasil[J].Toxicon, 1998,36(5):8052-8081.

[2] Sutherland SK,Coulter AR,H arm RD.Rationalization of firstaid m easures for elapid snakebite[J].Lancet,1979,1:183-186.

[3] 陈天风.毒蛇咬伤的临床观察及护理[J].医学理论与实践,2005, 18(1):93-94.

[4] 宋秀,权凌,刘焕兰,等.改良围敷换药法对毒蛇咬伤局部组织损害疗效观察[J].中国中医急症,2008,17(7):1017-1018.

[5] 顾银燕.267例蛇咬伤病人的救治与护理[J].全科护理,2009,7 (10B):2669-2670.

[6] 晋#刘涓子,南齐.刘涓子鬼遗方[M].龚庆宣,于文忠,点校.北京:人民卫生出版社,1986:41.

Nursing analysis of 22 casesw ith poisonous snake bite handling with Traditional Chinese herbs hooping

ZhouW enqin,W u Dongchun,Liu Yongbin,et a l (A ffiliated Longhua Hospital of Shanghai Traditional Chinese M edicine University,Shanghai 200032 China)

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.34.025

1009-6493(2010)12A-3150-03全世界估计每年被毒蛇咬伤的人数在500万人以上,有记载的年死亡人数约5万人,截肢者约40万人。蛇毒毒素除危及病人生命体征外,毒蛇咬伤还会引起剧烈疼痛、肢体肿胀等症状,给病人身心带来很大影响。中药箍围法利用中药聚、收束疮毒的作用以及箍围法/拔0/截0的功效,能够有效缓解病人的疼痛、肢体肿胀以及改善预后,但针对毒蛇咬伤中药箍围的用药和箍围的方式没有统一标准,现将临床箍围护理的方法进行总结分析,为中药箍围法的开展提供借鉴。

1)为上海市卫生局中医药科研基金项目,编号:2008L022A。

周文琴(1963)),女,上海人,护理部主任,副主任护师,大专,从事护理学研究,工作单位:200032,上海中医药大学附属龙华医院;吴冬春、刘永彬、俞静、唐黎工作单位:200032,上海中医药大学附属龙华医院。

2010-06-15;

2010-11-16)

(本文编辑 孙玉梅)