慢性阻塞性肺疾病稳定期常见证候及特征的临床调查

李建生,王至婉,,李素云,,余学庆,,周庆伟,王明航,

(1.河南中医学院老年医学研究所,郑州 450008;2.河南中医学院第一附属医院,郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病稳定期常见证候及特征的临床调查

李建生1,王至婉1,2,李素云1,2,余学庆1,2,周庆伟2,王明航1,2

(1.河南中医学院老年医学研究所,郑州 450008;2.河南中医学院第一附属医院,郑州 450000)

目的:探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期常见证候及其特征。方法:收集九所医院慢性阻塞性肺疾病稳定期患者资料,使用Epidata软件建立数据库,运用SPSS 13.0统计软件包进行统计描述及Logistic回归方法分析。结果:943例患者资料中出现了16种证候,其中肺气虚证的频率和构成比最高,分别为68.0%和17.95%,其次是肺肾气虚证,频率和构成比分别为44.2%和11.67%,而脾阳虚证、肾阳虚证与脾肾阳虚证最低,分别为2.5%和0.66%。COPD稳定期常见证候有肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺肾阴虚证、肺肾气阴两虚证、痰瘀阻肺证、痰湿阻肺证,并对其主次症特征作了分析。结论:COPD稳定期常见证候有7种,其中虚证类5种,即肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺肾阴虚证、肺肾气阴两虚证;实证类2种,即痰瘀阻肺证、痰湿阻肺证。常见证候中以虚证为主,可兼见实证。

慢性阻塞性肺疾病;稳定期;证候

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)多属于中医学的“肺胀”、“喘证”或“喘病”等病证范畴。虽然中医药在改善COPD临床症状和提高患者生存质量及防治COPD并发症等方面有一定的优势,但目前尚未统一的、规范的COPD中医证候诊断标准,从而限制了疗效评价标准的制定,因此我们在COPD稳定期证素、基础证研究的基础上,对COPD稳定期证候及特征进行研究,为COPD稳定期证候标准的制定提供依据。

1 对象与方法

1.1 调研对象

河南中医学院第一附属学院、山东中医药大学附属医院、江苏省中医院、青岛市中医药、吉林省中医药科学院、辽宁省中医研究附属医院、新疆维吾尔自治区中医院、贵州省人民医院和四川大学华西医院九所医院于2006年12月至2008年12月收治的门诊及住院COPD稳定期患者。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 符合2002年中华医学会呼吸病学会颁布的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”[1]的诊断标准。

1.2.2 中医辨证依据 参照《中医内科学》[2-5]“肺胀”、“喘证”的相关内容、《中医病证诊断疗效标准》[5]中“喘病”的相关内容;并根据《中医药学名词》[6]进行名称规范化。如有不符合上述诊断的,研究者依据临床实际情况如实填写调查表。

1.2.3 纳入标准 符合COPD诊断标准且为稳定期的患者;年龄大于18岁且小于80岁者;中医辨证诊断经副主任医师以上确诊者;依从性好的患者。

1.2.4 排除标准 痴呆、各种精神病患者;合并支气管哮喘,或支气管扩张,或活动性肺结核;合并有气胸、胸腔积液、肺栓塞者;合并/并发严重肝、肾功能损害者;合并严重心功能不全者。

1.3 调查内容

1.3.1 一般人口学资料 包括性别、年龄、身高、体重、居住环境、受教育程度等。

1.3.2 疾病相关指标 包括咳嗽、气短、喘息等症状及肺部呼吸音等体征。

1.3.3 中医四诊信息指标 包括中医证候诊断和中医症状、体征(舌象、脉象)。

1.4 调查方法

1.4.1 制定临床调查表 根据文献[7-8]整理和预调查研究结果,课题组制定了《COPD稳定期中医证候临床研究调查表》。调查表中包括16个疾病相关指标,22个证候诊断备选项,17个舌象和11个脉象备选项,64个症状调查条目(5级分类法)。考虑到临床证候的复杂性,为便于统计处理,设立封闭式问卷栏,当出现调查表中未列出的临床证候类型或相关诊断指标等内容时,可由问卷研究人员或被研究者如实填写。

1.4.2 研究过程中的质量控制 ①制定统一的COPD稳定期中医证候临床调查研究相关规范文件;②调研前对所有研究人员进行统一培训,并进行一致性检验;③中医辨证诊断需经副主任医师以上者明确诊断;④为确保质量,成立质量控制小组,对研究病例进行抽样和复核。

1.5 数据管理与统计分析方法

数据的录入与修改由数据管理员负责。使用Epidata 3.0版软件,将所收集资料进行数据审核、整理后,由 2个数据管理员独立进行双录入,建立COPD稳定期临床调查研究数据库。运用SPSS 13.0 for windows统计软件包进行频次、频率或均数的统计描述,统计推断中主要运用Logistic回归方法,探索COPD稳定期证候分布及特征。

2 结果

2.1 一般资料

此次调查发放表格1000份,收回表格978份,其中35份因缺乏中医证候诊断而排除,有效943份进行分析。

2.2 COPD稳定期中医证候分布状况

表1显示,943例COPD稳定期患者资料中,共出现了16个证候,其中肺气虚证的频率和构成比最高,分别为68.0%和17.95%,其次是肺肾气虚证,频率和构成比分别为44.2%和11.67%,而肾阳虚证、脾肾阳虚证、脾阳虚证的频率和构成比最低,分别为2.5%和0.66%。

表1 COPD稳定期中医证候分布状况

2.3 COPD稳定期临床常见证候及其特征

COPD稳定期临床常见证候有:肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺肾阴虚证、肺肾气阴两虚证、痰瘀阻肺证、痰湿阻肺证,并对其主次症的特征进行了探讨。

2.3.1 肺气虚证 症状与体征分布:①二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:喘息(52.1%),舌苔白(45.4%),脉细(43.1%),舌苔薄(34.8%),舌质淡(28.2%)。②等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:咳嗽(4.36分),易感冒(4.15分),神疲(3.52分),乏力(3.34分),气短(3.25分),自汗(3.15分),恶风(3.13分)。logistic回归分析结果: 以肺气虚证(0=否,1=是)为应变量,所有症状与体征为自变量,采用二分类Logstic回归模型(含截距),运用Forward(LR),以P≤0.15为进入或剔出模型标准,进行模型拟合,以此为依据筛选各证候的症状变量(下法同)。模型经检验具有统计学意义(χ2=35.095,P=0.000),最终预测准确率为86.3%。结果显示,OR值＞1(95%CI不包括1)的症状与体征有:易感冒(7.436),乏力(5.348),舌苔白(4.763),舌质淡(2.390),脉细(1.738),脉沉(1.773),气短(1.599),自汗(1.274)。肺气虚证特征:主症:咳嗽,易感冒,乏力,舌苔白 。次症:喘息,气短 ,恶风 ,神疲,自汗,舌质淡,舌苔薄,脉细,脉沉。

2.3.2 肺脾气虚证 症状与体征分布:①二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:舌体胖大(84.6%),舌质淡(80.2%),舌体齿痕(45.5%),舌苔白(61.7%),舌苔薄(37.4%),舌苔腻(44.9%),脉缓(35.5%),脉弱(36.3%),脉细(34.6%)。 ②等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:乏力(4.25分),喘息(4.17分),易感冒(4.14分),气短(4.11分),咳嗽(4.56分),恶风(3.27分),脘腹胀满(3.25分)。logistic回归分析结果: 模型经检验有统计学意义(χ2=20.586,P=0.008),最终预测准确率为80.9%。结果显示,OR值＞1(95%CI不包括1)的症状与体征有:舌苔白(3.324),乏力(3.239),易感冒(5.532),纳呆(4.164),咳嗽(1.746),舌苔薄(1.483),舌苔腻(1.870),舌质淡(1.625),舌体齿痕(1.813),脉沉(1.968)。肺脾气虚证特征:主症:咳嗽,喘息,气短,乏力,易感冒,纳呆,舌体胖大,舌质淡,舌苔白。次症:恶风,脘腹胀满,神疲,舌体齿痕,舌苔薄,舌苔腻,脉细,脉沉,脉缓,脉弱。

2.3.3 肺肾气虚证 症状与体征分布:①二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:舌苔薄(33.9%),脉细(47.7%),脉沉(34.3%),脉弱(33.5%),舌苔白(38.3%),舌质淡(26.7%)。②等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:喘息(4.19分),易感冒(4.16分),腰膝酸软(4.15分),气短(4.12分),神疲(4.10分),乏力(4.10分),咳嗽(3.23分),夜尿多(3.23分),咳而遗溺(3.13分),恶风(3.16分),耳鸣(3.06分)。logistic回归分析结果: 模型经检验有统计学意义(χ2=25.248,P=0.005),最终预测准确率为83.5%。结果显示,OR值＞1(95%CI不包括1)的症状与体征有:脉沉(6.771),乏力(5.783),腰膝酸软(5.453),舌苔白(4.524),脉弱(2.024),脉细(2.156),舌体胖大(1.646),喘息(1.479),尿后余沥(1.345),尿床或尿裤子(1.380)。肺肾气虚证特征:主症 :喘息,气短,易感冒,神疲,乏力,腰膝酸软,舌质淡,舌苔白,脉沉。次症 :咳嗽 ,恶风,耳鸣,夜尿多 ,咳而遗溺,尿后余沥,尿床或尿裤子,舌体胖大,舌苔薄,脉细,脉弱。

2.3.4 肺肾阴虚证 症状与体征分布:①二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:脉数(73.2%),舌苔少(39.6%),舌苔黄(45.6%),舌苔薄(34.8%),舌质红(57.6%),脉细(54.4%)。②等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:喘息(4.56分),腰膝酸软(4.28分),盗汗(4.26分),咽干(3.98分),五心烦热(3.36分),头昏或头晕(3.35分),耳鸣(3.26分)。logistic回归分析结果: 模型经检验具有统计学意义(χ2=21.234,P=0.001),最终预测准确率为85.5%。结果显示,OR值＞1(95%CI不包括1)的症状与体征有:舌质红(5.485),脉细(5.251),脉数(4.583),腰膝酸软(3.542),盗汗(3.426),舌苔少(2.119),脉细(2.553),脉数(2.499),脉弦(1.966),咽干(1.689),喘息(1.493),喘息气粗(1.513),五心烦热(1.325),形体消瘦(1.465),头昏或头晕(1.458),耳鸣(1.644),舌苔少(1.478),干咳(1.607)。肺肾阴虚证特征:主症:喘息,盗汗,腰膝酸软,舌质红,脉细,脉数。次症:喘息气促,咽干,干咳,五心烦热,头昏或头晕,耳鸣,形体消瘦,舌苔少,舌苔黄,舌苔薄,脉弦。

2.3.5 肺肾气阴两虚证 症状与体征分布:①二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:脉数(51.2%),舌苔少(37.9%),舌苔白(28.9%),舌苔黄(45.3%),舌苔薄(36.8%)舌质红(66.2%),舌质淡(52.6%),脉细(59.7%),脉滑(29.9%)。 ②等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:喘息(4.29分),腰膝酸软(4.25分),自汗(4.21分),盗汗(4.10分),咳嗽(4.36分),咽干(3.39分),手足心热(3.35分),气短(3.20分)。logistic回归分析结果: 模型经检验有统计学意义(χ2=23.534,P＜0.001),最终预测准确率为86.9%。结果显示,OR值＞1(95%CI不包括 1)的症状与体征有:脉细(4.214),脉缓(4.874),乏力(6.746),神疲(5.432),易感冒(3.764),脉弦(3.102),脉数(2.377),舌质红(2.468),咽干(1.613),气短(1.142),手足心热(1.397),恶风(1.734),耳鸣(1.440),舌质淡(1.828),舌苔少(1.265)。肺肾气阴两虚证特征:主症:咳嗽,喘息,神疲 ,乏力 ,易感冒,自汗,盗汗,腰膝酸软,脉细,脉缓,脉弦。次症:气短,咽干,手足心热,恶风,耳鸣,舌质红,舌质淡,舌苔薄,舌苔白,舌苔黄,舌苔少,脉滑,脉数。

2.3.6 痰瘀阻肺证 症状与体征分布:①二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:舌有瘀斑(78.6%),口唇青紫(55.8%),舌苔白(50.0%),舌苔黄(27.6%),舌苔薄(40.0%),舌质紫黯(25.3%),舌苔腻(37.6%),脉滑(27.6%)。②等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:咳嗽(3.42分),气短(3.19分),喘息(3.20分)。logistic回归分析结果: 模型经检验具有统计学意义(χ2=20.475,P=0.009),最终预测准确率为85.7%。结果显示,OR值＞1(95%CI不包括1)的症状与体征有:痰色白(5.773),舌苔腻(5.423),舌质黯红(4.587),脉涩(3.523),舌苔薄(1.978),舌质紫黯(2.629),喘息(1.587),口唇青紫(1.787)。痰瘀阻肺证特征:主症:痰色白,舌有瘀斑,舌质黯红,舌苔腻,脉涩。次症:咳嗽,喘息,气短,口唇青紫,舌苔白,舌苔黄,舌苔薄 ,舌质紫黯,脉滑。

2.3.7 痰湿阻肺证 症状与体征分布:①二分类变量中,频率≥25%的症状与体征有:舌苔白(68.2%),舌苔腻(54.2%),舌质淡红(48.6%),脉滑(43.9%),舌苔薄(31.8%)。②等级变量中,平均分值≥3分的症状与体征有:咳嗽(4.23分),气短(3.78分),喘息(3.73分),喉中痰鸣(3.70分)。logistic回归分析结果: 模型经检验具有统计学意义(χ2=28.223,P=0.002),最终预测准确率为90.9%。结果显示,OR值＞1(95%CI不包括1)的症状与体征有:痰色白(5.677),舌苔白(5.437),舌苔腻(4.578),脉滑(3.199),喉中痰鸣(1.983),舌苔薄(1.651),口渴不欲饮(1.328)。痰湿阻肺证特征:主症:咳嗽,痰色白,舌苔白,舌苔腻,脉滑。次症:气短,喘息,喉中痰鸣,舌苔薄,口渴不欲饮,舌质淡红。

3 讨论

证候是对疾病过程中的病理状态的综合描述,它涵盖了诸如症状、舌脉、气候、年龄、体质等诸多因素相互作用的动态变化信息,其信息具有多层面、模糊性、非线性等特性。面对着有关证候的海量的复杂信息,如何科学的进行整合、优化、分析,从中寻找出其内在规律,是证候研究中的技术难点。随着循证医学的发展、临床流行病学和卫生统计学方法的日益完善,为中医学的证候研究提供了强有力的技术支持。因此,遵循循证医学理念,应用临床流行病学调查方法,并运用多元统计方法提取证候特征信息,有利于揭示证候的本质。本课题研究中,临床调查了943例COPD稳定患者,共出现了16个证候。依证候频率的分布状况并结合临床实际,选取频率≥10%且累计构成比≥75%作为常见证候,再者因肺气虚可单独出现,也可与肾气虚或脾气虚复合而成肺肾气虚或肺脾气虚;肺阴虚与肾阴虚复合而成肺肾阴虚,故COPD稳定期临床常见证候有肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺肾阴虚证、肺肾气阴两虚证、痰瘀阻肺证、痰湿阻肺证。7个常见证候中,包括5个虚证和2个实证,其中虚证出现的频率较高,尤其是肺气虚证与肺肾气虚证,提示COPD稳定期以虚证为主,但可兼见实证。

在证候研究中,分清主次症特征具有重要的临床意义。因为主症能够反应症候的基本属性,对属性的判断具有决定作用;次症对证候基本属性的判断起辅助作用[9]。但证候主次证特征的划分或判断方法的依据至今仍是困扰证候规范化研究中的重要问题。本课题研究分别利用频率描述、均数和logistic回归分析对于COPD稳定期常见证候的主次症特征进行了筛选,设定如下:①反映COPD稳定期的症状的体征的指标中,如指标是二分类变量,依据统计学离散趋势描述的2个临界点:第一四分位数(P 25)和第三四分位数(P 75)作为主症和次症的临界点,即频率≥75%的症状与体征作为证候的主症,≥25%且＜75%的作为次症,＜25%的症状与体征舍掉;如指标是等级变量,依据临床调查表中症状赋值的特点(5分赋值法),将平均分值≥4分的症状与体征作为主症,平均分值≥3分的症状与体征作为次症。②logistic回归分析。根据logistic回归分析中OR值的大小进行划分,将OR值≥3(95%CI不包括1)的症状与体征作为主症,1＜OR值＜3(95%CI不包括1)的作为次症,其余症状舍掉。为了使证候的特征尽可能的凸显出现,不遗漏信息,采用了将频率(或平均分值)和OR值判定的所有主次症状均纳入的方法,其中只要符合一项主症条件的均判定为主症,其余为次症,从而得到了COPD稳定期常见证候特征。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.

[2]张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:65-75.

[3]王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:68-85.

[4]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:74-102.

[5]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:88-118.

[6]全国科学技术名词审定委员会[M].中医药学名词.北京:科学出版社,2005:15-108.

[7]王至婉,李建生,余学庆,等.基于文献的COPD稳定期证候要素分布规律的研究[J].辽宁中医杂志,2008,35(4):513-515.

[8]王至婉,李建生,余学庆,等.基于文献的慢性阻塞性肺疾病稳定期证候诊断标准研究[J].中医研究,2008,21(8):55-58.

[9]林志南.抓主症与诊治思路[J].中医药通报,2003,2(2):91-92.

[责任编辑 李武营]

R256.1

A

1672-7606(2010)03-0155-05

2010-06-08

“十一五”国家科技支撑计划课题(2006BAI04A13-2);河南省高校新世纪优秀人才支持计划(2006HANCET-05)

李建生(1963-),男,河南郑州人,博士,教授,博士生导师,从事中医肺病的科研与教学工作。

book=356,ebook=356