鼻内镜下电凝治疗顽固性鼻出血57例

吴小东，米丽云，付静静，李晓霞

（内蒙古锡林郭勒盟医院耳鼻喉科，内蒙古 锡林浩特 026000）

鼻出血是耳鼻喉科常见的急症，传统的治疗方法是鼻腔填塞止血法，但顽固性鼻出血的治疗是临床比较棘手的难题。我科2005年10月至2008年11月应用鼻内镜对鼻腔填塞止血失败的57例顽固性鼻出血患者进行检查并行止血治疗，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年10月至2008年11月非外伤性鼻出血患者57例，男39例，女18例；年龄：21-66岁，平均38.4岁；其中有高血压病史者19例，有糖尿病病史者2例，有长期大量饮酒史7例。所有患者经1-3次前或前后鼻孔填塞，入院时仍有间断性的对侧鼻腔和（或）口咽部的渗血。出血时间1h-7d不等，其中有11例伴有不同程度的贫血。全部病例进行血常规、肝肾功能检查，均除外肝肾功能异常、血液系统疾病，除外鼻咽血管瘤。

1.2 方法 根据患者个体情况予以降压、输血、补液、抗休克等处理，术前肌注阿托品、鲁米那。患者仰卧位，取出全部填塞物，用吸引器快速吸出鼻腔分泌物及血凝块，边吸引边观察有无明确的出血点。各鼻道以1％丁卡因加少许肾上腺素纱条表面麻醉及收敛鼻腔黏膜3次，剪尽妨碍操作的鼻毛，依次取出纱条后于鼻内镜下（0°或者30°）用细直吸引管（直径3mm）按照由下至上、从前到后的顺序边吸引边仔细查找出血点。出血点一经确定，选用长电刀头，剪取输液器末端细输液管为保护套，用美国Valleylab公司Forc2型号电刀，使用电凝模式，输出功率设置为35W，予以电凝灼烧封闭出血点，电凝时间一般不要超过1s。对于50岁以上的中老年，伴有心血管、呼吸系统疾病的患者，术中施行全程心电监护，术后常规静脉注射抗生素治疗3d，均未作鼻腔局部用药。

2 结果

治疗组57例中有54例（95％）找到出血点，经一次电凝治愈。出血点的分布为：下鼻道穹窿40例，嗅裂11例，中鼻道2例，蝶窦前壁下方1例。另有3例出血位置不清未找到明显出血点，用可吸收性明胶海绵填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道相应的缝隙数条而止血。所有病例治疗后观察5d，鼻出血停止，没有填塞或有可自行吸收的填塞物者予以出院。所有的病人出院后随访1-3个月无复发。

3 讨论

单侧或者双侧鼻腔内反复出血的部位隐蔽，用凡士林纱条行前鼻孔或后鼻孔填塞治疗无效，称为顽固性鼻出血或者是难治性鼻出血［1］。由于常规检查时，鼻腔深部的结构无法直接窥视，而鼻腔填塞对鼻腔后部或者深部的止血带有较大的盲目性，反复的填塞操作又会给鼻黏膜带来损伤，给病人带来相当大的肉体和精神痛苦。长时间的填塞，尤其是后鼻孔填塞，会引起中耳、鼻窦感染等并发症，还有导致低氧血症和心肌缺血的危险，对于一些老年病人和患慢性心脑血管疾病者具有潜在的生命威胁［2］。鼻内镜技术使得鼻出血的治疗可以在监视器的直视下查找出血点［3］，进行出血点电凝烧灼止血［4］，或对确定方位进行局部微型定向填塞。我们的结果显示，对于经前后鼻孔填塞后再次出血，鼻内镜检查时95％的病例都可以找到出血点，一次性处理治愈，因此确定出血点是止血的关键［5］。张剑如［6］、后农生［7］等分别观察68例、69例鼻出血患者，认为顽固性鼻出血的出血部位主要在鼻中隔的后段，尤其是下鼻道内。本组病例40/57为下鼻道，这与以往多认为顽固性鼻出血主要来源于鼻腔后部的Woodruff静脉丛不一致。

吸引器使用技巧：最好是选用细一点、带排气眼的直头或弯头吸引器管，可以手控吸引强度。首先要充分吸尽鼻腔内凝血块和脓性分泌物，并注意凝血块的来源，使视野良好，按照上述顺序边吸引边寻找，动作要轻柔，吸引器头要与黏膜平行，不要正对黏膜吸引，尽可能减少对正常黏膜的反复吸引与擦伤形成新的出血点。

寻找出血点技巧：对暂时没有出血点的可以按照一定的顺序寻找出血点：鼻中隔、下鼻道、嗅裂、中鼻道、后鼻孔缘、蝶筛隐窝。在检查过程中可更换不同角度的鼻内镜观察。对于出血部位无法直视或者黏膜收缩后鼻道仍狭窄的患者，仍可以明确判断其来源于鼻道或嗅裂深部等的大致方向、部位，电刀、内镜同时操作困难时，需要结合中下鼻甲骨折移位或用剥离子将高位鼻中隔向对侧骨折移位［8］，以使中鼻道或嗅裂有足够的空间伸入内镜。仔细检查中鼻道、中鼻甲对应的鼻中隔部分及下鼻道，可清楚地看到出血点来自何处（本组行下鼻甲骨折内移34例，中鼻甲骨折外移7例，中鼻甲骨折内移2例，鼻中隔高位骨折移位1例）。中下鼻甲骨折移位经电凝或微填塞后尽量复位，以免影响鼻腔鼻窦的生理功能。对于应用肾上腺素收缩后无活动性出血时，局部在鼻内镜下多表现为一处火柴头大小黏膜隆起，常呈火山口样，可用吸引管负压吸引，以诱发其出血而确定出血部位。

止血技巧：出血凶猛者用含有肾上腺素的麻醉纱条收缩鼻腔出血点周围黏膜，充分收缩、麻醉，使出血转为间歇性。我们选用的是长电刀头，它形如剥离子，套上较细的输液管作为保护套，能够达到鼻腔深部位置止血，还可以根据区域情况将其头端弯曲不同角度而有效止血。对于止血不充分、有怀疑者，做好加用明胶海绵微填塞，形成双保险，达到止血的目的。如遇到动脉性出血，可将吸引器外套输液管，只露出头部2mm，制成单极电凝头，便吸引边电凝。对于鼻中隔面的止血，以严格控制烧灼的时间和深度，直至黏膜变为黄白色为宜，如变为焦黄色则表示烧灼深度过大。对反复鼻腔填塞致黏膜多处出血者，可选择出血较多处进行散点样电烧止血。

鼻内镜技术的应用和发展，给鼻科学及其相关学科带来了革命性的进步，也给鼻出血的治疗带来了新的理念［9］，所以在有条件的医院，行前后鼻孔填塞之前，为减轻鼻出血患者的恐惧心理以及由鼻腔填塞带来的痛苦，避免止血的盲目性，先给予鼻内镜检查、处理，绝大多数（本组病例95％）可以避免前后鼻孔填塞，提高止血效果。因此，鼻内镜下电凝止血应该作鼻出血治疗的常规治疗方法。

［1］田永泉.耳鼻咽喉科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2002∶67-70.

［2］董 震.鼻衄的处理［J］.中华耳鼻喉科杂志，1994，29（1）∶60-62.

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［4］李育广，宋小平.鼻内镜下鼻出血的治疗［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（4）∶256.

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［6］张剑如，何 健，于 丽.鼻内镜下诊治难治性鼻出血68例分析［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20（1）∶43-44.

［7］后农生.69例鼻出血鼻内镜下查找出血部位临床分析［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（11）∶516-517.

［8］杨大章，程靖宁，韩 军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2005，40（5）∶360-362.

［9］崔顺九，周 兵，封新荣，等.严重鼻衄的相关问题研究［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，1997，4（6）∶334-337.