全机器人冠状动脉旁路移植术围术期的护理

李娜 张赤铭 张洁

(解放军总医院心血管外科,北京100853)

随着医疗科学技术的迅速发展,我院在国内首家利用“达芬奇S”(da Vinci S)机器人手术系统开展了全机器人微创冠状动脉旁路移植术(Totally endoscopic coronary artery by pass,TECAB),与传统手术相比,具有创伤小、并发症少、恢复快、不破坏胸腔骨性结构、避免取大隐静脉、避免体外循环、在心脏不停跳下等特点。实施这种手术,不仅要有尖端的外科技术,术前、术中、术后护理也十分重要,现将有关围手术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年4月3日～2009年10月20日我院共完成23例T ECAB,男11例,女 12例,年龄 40～77岁,体重46～106.5 kg,身高152～178 cm,所有患者均有心绞痛症状,患者多数为2支以上病变,平均左室射血分数(LVEF)为65%±10%。其中,有高血压病史者13例、糖尿病史者7例,血气分析良好,所有患者肺功能良好,术前常规行双侧内乳动脉64排CT检查,排除内乳动脉严重畸形及巨大室壁瘤和严重肺部病变、不能耐受单肺通气的患者。手术均在非体外循环取乳内动脉为移植物下进行,手术时间 4～7 h,平均 4.3 h,ICU时间(4.13±1.3)d。所有患者均为未发生术后并发症,术后3～4周痊愈出院。

1.2 手术方法 “达芬奇S”微创机器人,主要由三部分构成[1]:手术医师操作的操控台、机械臂车、视频系统。手术时患者仰卧位,左倾30°,常规麻醉,双腔气管插管,右肺单肺通气,消毒铺单后于左位胸壁开直径为1 cm的小孔3个,分别位于左侧第三、第五、第七肋间,距腋前线约6 cm,三孔呈一条直线,经小孔插入机械臂套管并连于床旁机械臂车;术者于操控台前三维视野下控制机械臂游离乳内动脉,游离完毕后探查靶血管,以s18 U-clip吻合靶血管和乳内动脉,吻合完毕后,用T TFM 即时血流测量仪测得乳内动脉桥血流量,术毕返回ICU。

1.3 病人的选择

1.3.1 因机器人系统的器械臂车体积较大,为避免手术操作过程中机械臂相互碰撞,患者体重和身高尽可能分别大于40 kg和150 cm。但对肥胖和乳腺较大的女性患者,内窥镜和机械臂孔定位较为困难,容易出现术后切口感染,故体重指数(BMI)＞35 kg/m2,也为相对禁忌症。

1.3.2 机器人心脏手术对麻醉提出了特殊的要求,所以病例的选择也有其特殊性。因手术过程中有较长时间的单肺通气,所以术前常规进行肺功能、血气分析、胸片和气道检查,判断是否可行双腔气管插管和耐受单肺通气。如果病人存在插管困难,如严重的脊柱侧突,应列为禁忌。患有慢性阻塞性肺疾病、肺气肿或哮喘病人及不宜长时间单肺通气的患者亦不适宜此种手术[2]。

1.3.3 术前均应排除胸膜炎病史患者,并行胸片和胸部CT检查。因为严重的胸膜粘连不但阻碍内窥镜及机械臂套管的插入,也增加了肺脏损伤和出血的机会,是该术式的相对禁忌症。

1.3.4 单支病变、冠状动脉前降支或回旋支比较适合TECAB,部分单纯右冠病变也可行T ECAB;如果有多支病变可考虑行“杂交”手术T ECAB加支架植入手术。对于合并回旋支及右冠病变的患者,分站式支架植入术是有效的完全再血管化方案[3-4]。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 机器人微创冠状动脉旁路移植术是一项新的微创医学尖端技术,其费用高于普通手术,对于患者及家属来说既陌生、心理压力也大,同时又对此类手术寄予很大希望。因此,心理护理尤为重要。病人入院后,责任护士要经常看望病人,用通俗易懂的语言向病人介绍机器人冠状动脉旁路移植术的手术目的、手术方式、术中配合要点,消除其恐惧心理,减少因恐惧导致血压升高,心率增快等不良反应,取得病人的信任和配合;巡回护士在术前到病房探视患者,进行心理护理。

2.1.2 术前准备 (1)皮肤:备皮范围为全身,避免损伤皮肤。术前晚沐浴、更衣、更换床单位;(2)肠道:术前一日晚遵医嘱常规开塞露纳肛或肥皂水灌肠;(3)呼吸道:由于机器人手术整个过程都是单肺通气,术前常规进行肺功能、血气分析、胸片和气道检查,判断是否可行双腔气管插管和耐受单肺通气。左侧胸壁打孔有不同程度的疼痛会影响呼吸,同时,冠状动脉搭桥术患者年龄大,所以肺功能的训练对术后早期脱离呼吸机,拔除气管插管至关重要。因此,术前禁烟至少1个月,保持口腔卫生,每天4次刷牙,锻炼肺活量,通常我们用一根延长管插入装满水的玻璃瓶内,让病人在吸氧的情况下进行吹瓶,氧流量3～4 ml,每天6～8次,以不感憋气为宜。但重度左主干狭窄及药物不能控制心绞痛的患者可不参与此项训练;(4)训练病人床上排便;(5)指导病人练习深呼吸及有效咳痰,为术后恢复打基础;(6)指导糖尿病患者、高血压患者正确合理的饮食。

2.2 术后护理

2.2.1 血流动力学监测 术后要求血压维持在80～120/60～90 mmHg、心率60～90次/min、中心静脉压(CVP)7～12 cmH2O,尿量达35 ml/h以上为宜。术后病人常因低体温、手术应激、血容量不足、外周阻力增高致血压过高、心动过速,适当应用血管扩张剂、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等,应补充血容量,调整酸碱平衡。机器人手术术中用缝线也与常规手术缝线不同,可自动打结,虽然与普通手术相比出血量少,但是由于个体组织差异、凝血等多种因素的影响,仍有缝合出血或渗血的可能。因此,患者返回监护室后,若每小时引流量超过200 ml,及时通知医生。

2.2.2 呼吸系统监护

2.2.2.1 带管病人的护理 (1)潮气量=体重(kg)×8,呼吸频率12次/min,氧浓度45%～50%,定时给予简易呼吸器膨肺;(2)气管内吸痰要严格无菌操作,做到“一管一吸”。每次吸痰不超过15 s,及时吸痰,吸痰前吸纯氧1 min,以减少吸痰所致的缺氧;(3)监测血气,使其维持在正常范围内,自主呼吸恢复后应尽早拔管,减少气管插管及机械通气增加肺部感染的机会。

2.2.2.2 拔管病人的护理 (1)患者半卧位,定时给予雾化吸入,叩背促排痰,每日3～4次,每次15～20 min,以利排除呼吸道分泌物,防治肺部感染;(2)注意观察痰的量、色,及时听诊肺部情况,掌握呼吸音的变化,有无干、湿啰音及痰鸣音等;(3)常用雾化液为氨溴索30 mg加10 ml生理盐水。患者年龄大,咳痰困难者可以用震痰仪进行治疗;(4)限制水份的摄入。

2.2.2.3 尿量的监测 观察单位时间的尿量及尿比重、尿pH值。术后常规留置导尿,记录每小时尿量,观察颜色,成人每小时尿量＞30 ml,如发现尿量异常,首先要检查导尿管是否通畅,有否扭曲或部分滑出,膀胱内有无尿液潴留,必要时用生理盐水冲洗导尿管或重新插入导尿管,当尿量减少至每小时＜20 ml并持续2 h以上,应用利尿剂无效,应警惕急性肾衰的发生。

2.3 引流量的观察 应严密观察引流量、性质、颜色等,并每小时记录,定时挤压引流管,观察管道有无扭曲。

2.4 血糖的监测 冠心病患者大多数术前有高血压、糖尿病等合并症,而血糖的控制对冠脉搭桥术后病人的顺利恢复起着重要的作用,护士应告知病人及家属血糖控制的重要性,它不仅影响切口的愈合,导致感染等,还能加重冠状动脉及微血管的病变,影响搭桥病人的术后恢复。指导病人定时服用降糖药。病人术后返回监护室,需立即使用快速血糖仪监测血糖。拔除气管插管之前,用微量泵持续泵入普通胰岛素50 U加50 ml生理盐水,每1 h测血糖1次,使血糖维持在正常水平。拔管之后,能进食的病人改用口服降糖药或皮下注入胰岛素,4～6次/d测量血糖。

2.5 镇痛

2.5.1 术后病人带管时给予充分镇静,常用得普利麻持续泵入,能促进睡眠,防止躁动。

2.5.2 由于机器人手术在胸壁打孔,因肋间神经较为丰富,术后早期疼痛感较强,术中行肋间神经阻滞、肋间神经冷冻等止痛方案,术后给予适当的镇痛剂泵入,常规48～72 h,2 ml/h,可明显减轻术后疼痛而不影响肺部物理治疗。

2.6 抗凝治疗护理 为防止吻合血管血栓的形成,术后常给予抗凝治疗,常用阿斯匹林肠溶片0.1 g每天一次,波立维75 mg每天一次。密切注意有无伤口出血、牙龈出血、皮下瘀斑等出血倾向。

2.7 术后早期康复训练 术后48 h病人拔除气管插管后便可下地活动,由于移植物均取自患者自身乳内动脉,创伤小,不破坏胸腔骨性结构等,所以较常规手术下地时间早,护士要向患者解释,术后病人运动量、方式、时间,根据个人情况而定,应循序渐进,防止训练过度、过急等,保证病人安全,使病人能够尽快恢复。

2.8 康复期护理 指导并协助患者进食高维生素、高蛋白、低脂、易消化食物,少食多餐。鼓励患者多吃水果、蔬菜、蜂蜜等,以增强体质,促进康复,可由流质逐渐过渡到普食。为患者提供安静、整洁、舒适的生活环境。教育患者术后戒烟,坚持正确的作息时间,保持良好的心理,坚持煅炼,改变不良饮食习惯。遵医嘱定时服药,3～6个月定时复查。

3 讨论

全机器人冠状动脉旁路移植术是通过胸壁微创孔完成的,比常规手术的正中切口创伤小、出血少、恢复快、不改变胸廓的结构,对患者的身体和心理影响降低到最小程度。护理中应充分做好术前准备及心理护理,消除患者的紧张情绪及思想顾虑,全面细致地给予患者检查评估,确保患者的安全。术后注意观察有无出血的发生,做好肺部护理,尤其加强左肺护理,尽早让患者下地活动,防止并发症的发生,使患者能更快、更好地恢复。

参 考 文 献

[1]高长青,杨明,王刚,等.全机器人不开胸心脏手术 4例[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(1):19-21:

[2]高长青,杨明,王刚,等.全机器人不开胸房间隔缺损修补术[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(5):298-300.

[3]王刚.机器人心脏手术时对麻醉的新挑战[J].麻醉与监护论坛,2007,14(6):369-370.

[4]Bonatti J,Schachner T,Bonaros N,et al.Treatment of Double Vessel Coronary Artery Disease by Totally Endoscopic Bypass Surgery and Drug-Eluting Stent Placement in One Simultaneous Hybrid Session[J].The Heart Surgery Forum,2005,8(4):284-286.

[5]高长青,杨明,王刚,等.机器人非体外循环冠状动脉旁路移植与支架置入术的临床分析[J].中华胸心血管外科杂志,2008,24(5):313-316.