高血压性脑出血患者静脉输液中的细节护理

倪 霜

高血压性脑出血是指脑实质内血管破裂所致的出血,是临床上常见的危重病,也是急性脑卒中患者病死率和致残率最高的疾病,及时有效的治疗及科学的细节护理对提高本病的治疗效果有着重要意义。本文仅对我院自 2007年 9月 ～2008年 12月收治的高血压性脑出血患者,这些患者既往有高血压病史,为首次发病,平均动脉压大于 130mmHg,出血量小于 30m l,血肿位于天幕上,对这些脑出血患者我们采用二路输液通道,一路给予乌拉地尔降压,另一路给予脱水降颅内压、止血、营养脑细胞等对症治疗,现对其静脉输液过程中应注意的细节问题报道如下。

1 静脉穿刺前的细节

1.1 静脉穿刺针头型号的选择及静脉穿刺前做好采血准备

静脉输液是抢救高血压性脑出血患者的重要治疗手段,患者入院后应立即建立静脉通路,选择 20 G×29mm或 22 G×25mm静脉留置针,因这些患者都需要长期静脉输液以及有些患者神志不清、躁动不安,以减轻反复穿刺对血管的损伤。穿刺前备好采血试管和采血针头,争取静脉采血和输液一次静脉穿刺,以减少重复穿刺给患者带来的痛苦,并为抢救争取了时间。抽血完毕后消毒好肝素帽,一路选择 8～9号静脉输液器针头,以保证脱水剂快速静脉滴入。另一路选择6.5～7号静脉输液器针头插入肝素帽滴注乌拉地尔降压药物,滴速根据血压进行调节。

1.2 静脉穿刺肢体的选择

脑出血发生后 60%患者合并一侧肢体偏瘫,急性期多采用脱水、降压、扩血管、保护脑细胞等对症治疗,药物多以静脉输注为主,我们应选择健侧肢体静脉输液。因偏瘫侧肢体发生渗漏和并发静脉炎机会明显多于健侧[1]。还因长时间输液使机体处于被动状态,使患者放弃了主动和被动运动锻炼,错过了实施早期康复的最佳时机,这不仅加重了肢体肿胀的发生,更影响了肢体功能的康复。

1.3 静脉穿刺血管的选择

高血压性脑出血多为老年患者,老年人由于动脉硬化,血管脆性大,较易出血,故应避免在血管上方直接进针,且尽量避免重复一处穿刺,因同一部位的多次穿刺会加重疼痛,且易造成血管弹性差,脆性增加,易渗出。再者老年患者手足背静脉较细小、表浅,皮下脂肪少,弹性差,血管缺少组织支持而活动大,穿刺困难,因此穿刺前要遵循先远后近、先浅后深、先手后足的原则。护士应仔细了解血管特点或生理异常。

2 静脉穿刺时的细节

采用负压进针法。高血压脑出血患者多为老年患者,末梢循环不良,行静脉穿刺时血液压力低而不能快速射出,表现穿刺成功后针尾部看不到回血。为避免护士见不到回血盲目向血管内进针导致穿刺失败,可采用负压进针法[2],即用按常规关闭调节器后,将调节器下段输液管前端返折,挤出前端液体约 0.2～0.6m l,左手固定好返折处,保持针头液体呈挂珠状,再行穿刺。当针头斜面完全进入皮下后,左手松开返折,一旦针头刺入血管,可见快速回血。

穿刺成功后,用一次性输液贴妥善固定,外用透明敷贴,以便及时观察有无静脉炎及液体外渗。并将穿刺肢体位置抬高(高于胸腹为好),以利于静脉回流和输液的顺利完成[3]。

高血压性脑出血多为老年患者,其四肢末梢循环慢,易出现四肢冰凉症状,冬天静脉穿刺后应注意肢体保暖,必要时可使用热水袋,要正确使用热水袋。因患者多为昏迷及老年人,对温度不敏感,使用时应经常巡视,做好交接班工作,防止烫伤。

3 静脉输液过程中的细节

高血压性脑出血患者输液时应注意调节输液速度,一般以 40～50滴/min为宜,此外我们还应根据药物理化性质和治疗要求调节滴数,输入对血管刺激性较强药物应当减慢滴速,以保持滴速既适合治疗要求又尽量减少药物对血管的损害,同时向患者及家属说明滴速加快会使循环血量在短时间内急剧增加,心肺负担加重,易导致心衰和肺水肿,故不能自行随意调节滴速。此外,我们应加强巡视,严密观察病情变化,由于老年患者机体新陈代谢功能减退,对疼痛等各种症状反应迟钝,故应经常巡视,观察输液是否通畅,穿刺点周围皮肤有无发红、发麻、疼痛及肿胀,对于已出现的渗出,应及时予以理疗、局部封闭等处理。观察患者有无头晕、恶心、出冷汗等不适症状,如有出现应及时通知医师。

3.1 降压药物使用过程中的细节

3.1.1 脱水降颅内压药物的使用 高血压性脑出血患者使用脱水剂是重要的对症治疗和抢救措施,其可减轻脑水肿、防止脑疝的发生。甘露醇和甘油果糖是最常选用的降颅内压药物,甘露醇是单糖,在体内不被吸收,代谢上无活性,绝大多数以原形从肾脏排出,是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压,使脑组织内水分进入血管内,脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的,降颅压速度快。快速静脉注射后 15min内出现降颅压作用,30～60m in达到高峰,可维持 3～8 h,半衰期为 100min。每日 3次或 4次,使用前应检查甘露醇有无结晶,如有不能使用,应置于热水中或用力震荡待结晶完全溶解后使用,因甘露醇结晶易阻塞肾小管引起血尿或无尿等肾损害,在应用时应保持快速静脉滴入(30m in内),太慢则达不到血液中高渗目的。输液过程中极易发生输液并发症,比如静脉炎、液体外渗等,应密切观察穿刺部位,如发现其穿刺部位及周围红、肿、热、痛,应立即停止该静脉输液,并正确处理局部,用 50%硫酸镁湿热敷,每日 2次或 3次,以减少并发症的发生,促进静脉迅速恢复。连续大量应用甘露醇后易引起肾内持续高渗状态,使肾脏负担异常加重,影响肾小球正常滤过率和重吸收率,可导致急性肾小球坏死,最终出现急性肾功能衰竭[4]。我们应随时观察血压和尿量的变化,尤其注意钾的补充和心肾功能,并准确地记录出入量。

甘油果糖为高渗性脱水药,为一种复方制剂,与甘露醇相比,本药起效慢,注射后(0.59±0.39)h颅内压开始下降,2 h左右达高峰,降颅压可持续(6.03±1.52)h,比甘露醇约长 2 h。治疗脑水肿时每次 250ml,2次/d。甘油果糖不增加肾脏负担,一般无肾脏损伤作用。甘油果糖本身对血管刺激性较小,比较粘稠,对于长期(＞7 d)在同一部位持续滴注者可能会出现血管反应。因此,护士操作中应尽量避免在同一根血管上反复穿刺,应定期更换部位(2～3 d为宜),如穿刺处出现局部血管反应后,可局部热敷 2～3 d。甘油果糖滴速要求250ml在 1～1.5 h内滴完。

3.1.2 降血压药物的使用 乌拉地尔是一种新型的具有多种降压机制的药物,它可选择性阻滞突触后α1受体,解除交感神经对血管的张力,扩张血管。同时激活中枢 5-羟色胺-IA受体,抑制心血管运动中枢的交感反馈调节。它的作用特点是在降压的同时不引起反射性心动过速,另外,它作为α1受体阻滞剂,对糖脂代谢及水电解质平衡等无不良影响,是一个较好的降压药。静脉滴注乌拉地尔时应严密观察血压变化,输入速度根据患者的血压酌情调整。最好使用输液泵,以便更精确地控制输液速度和输液量。血压不宜降的过低,使血压控制在病前水平,或使收缩压控制在 160mmHg,舒张压控制在 100mmHg为宜;并向患者及家属做好解释工作,降压治疗不能过于追求快速降压效应,过快、过大降低血压,可导致脑动脉灌注压下降,脑组织缺氧更为严重,加重脑水肿,甚至导致循环衰竭。所以患者及家属不得擅自调节输液速度,护士并应加强巡视。使用乌拉地尔后,如出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦燥、乏力、心悸、心律失常、上胸部压迫感或呼吸困难等症状,其原因多为血压降得太快所致,应立即监测血压并通知医师。此症状通常在数分钟内即可消失,患者无需停药。血压过度降低,可抬高下肢,补充血容量即可改善。同时要做好患者及家属思想工作。

4 拔针时的细节

4.1 选用消毒干棉签按压拔针

拔针时采用消毒干棉签按压拔针,因一次性胶贴不能处于无菌状态。对外周静脉输液大于 8 h的患者,采用一次性输液贴与消毒干棉签按压拔针进行局部皮肤细菌生长情况的研究显示,一次性输液贴按压细菌生长阳性数明显大于消毒干棉签组,不利于院内感染的控制,不利于患者的康复[5]。

4.2 拔针方法

拔针时采用先拔针后按压的方法。即在针头拔出血管壁后再迅速按压,以使针锋在没有压力的情况下退出血管,减轻针刃对血管造成的机械性切割伤。按压时应沿血管纵性按压,这样可将进血管的 2个针眼同时按压住,按压时力度要适当,过重会增加疼痛,过轻则不能有效止血。按压时切忌边按边揉,按压时间不少于 5min,以减轻皮下淤血。

[1] 唐 召,赵翠云.脑出血偏瘫患者静脉输液发生渗漏的观察[J].包头医学,2006,30(2):50.

[2] 吴军玲.负压进针法在静脉输液中的应用[J].山西护理杂志,1998,12(1):37.

[3] 王 佑.浅谈内科护理的安全细节[J].中国实用护理杂志,2006,22(5B):25-26.

[4] 王 欢,李晓玲.甘露醇治疗脑出血致肾功能的损害及治疗[J].宁夏医学杂志,2000,22(7):410-411.

[5] 黄利华,朱亚君,徐丽芳,等.偱证护理在临床静脉输液时的应用[J].实用临床医药杂志,2007,3(2):72-73.