新形势下医院 ICU管理探讨

周秀花 傅丽桑 朱丽梅

随着现代外科技术的不断发展进步,重症监护病房(ICU)日益成为抢救危重病人的重要地方,它采用特殊的设备对术后的危重病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症,促进和加快病人的康复过程,这是续复苏后的一种更高层次的医疗服务,是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。加强对它的管理,对提升病人的服务与早日康复,促进医院的发展意义非凡。

1 ICU的组织管理模式

1.1 现在医院主要是实行综合 ICU性管理和专科 ICU管理两种模式。ICU建立的初衷是把危重病人集中起来,使用最先进的技术,集中精明强干的医护人员,对病人进行动态监测、细致护理、加强治疗。因此,综合性 ICU应该更符合危重病医学的特点。相比专科 ICU,综合 ICU有以下优点:(1)节省人力、财物。建立一个设备完善的ICU需要很高的投资,如果每个临床科室均建立一个人员设备完善的专科ICU,需要投入极大的人力、物力、财力,且造成设备人员等的重复投资,不如重点建立一个高水平的综合ICU,为各个科室服务。(2)提高医疗服务水平,专科ICU的医师多为本专业的医师轮流兼任,主要精力放在术前对病人疾病和全身情况作较全面的评估,对手术的风险和耐受性有充分估计,但是手术过程中及术后的情况千变万化,当病人的病情发展到涉及多脏器受损,全身情况恶化成为突出问题时,专科医师就会措手不及。而且综合的ICU病人来源较广,病种和数量较多,有利于医师专业水平的提高和危重病医学的发展,能更好地抢救病人,提高病人的治愈率。美国在ICU的管理上采取集束型ICU管理模式,即成立各专科的ICU,并将各专科的ICU组成一个危重医学专科进行管理。各管理单元间的专业人员均掌握危重医学的基本技术,使物资和技术得到最佳的利用和互补[1]。针对我国的目前情况,我们认为大型综合医院还是应以发展综合ICU为宜,随着经济的发展和危重病医学专业的普及,逐步过渡到美国的集束型管理模式,更多体现“以人为本”的现代理念。

1.2 目前ICU的管理有封闭式、半封闭和开放式三种。封闭式管理绝大部分日常医疗工作由专职ICU医师完成。近年来美国针对衡量医疗安全质量的“跳蛙报告”重点强调:所有ICU都应设置专职医师。根据医学文献资料,如果设立专职的ICU医师,一方面可以更加迅速及时地发现并处理病人的病情变化,可以使 ICU的死亡率降低 30%,另一方面,可以减少医院 30%开支[2]。开放式管理则不设 ICU医师,只有护理人员,病人仍由原主管医师负责。半封闭式介于两者之间,由ICU医师和专科医师共同管理病人。我们认为半封闭式管理更为合理。开放式管理实际类似于专科 ICU,不合实际。封闭式管理由综合ICU的医师专职从事危重病医学,专门研究处理危重病阶段的脏器功能不全和衰竭问题,以及多系统的全身问题的处理和支持。但 ICU医师不可能精通 ICU中所涉及到的所有各专科知识,必须与其他科室的共同合作,共同应对复杂疑难的专科问题,特别是一些诊断不明确的病人,有时还需组织院内多专业医师共同会诊。因此采用了半封闭式管理,能更好地综合利用医师的优势互补,共同配合,降低病人的死亡率。

2 ICU在医院中的定位

ICU在医院中的位置是整个医院多科合作的平台,它与兄弟科室之间是相辅相成的互补关系。ICU的出现与发展,可以收治更多的疑难杂症,集中精力开展更多的新技术、新疗法。而各种疑难杂症和新技术疗法的开展,又使得 ICU不断遇到新的挑战,丰富着自己的经验。其他临床专业,主要是“治病”,即根据病因采取对策,以祛除原发疾病的损伤。而ICU中处理的主要是各种“症”,治疗的重点在于多器官功能支持,调节多器官彼此之间功能的关系,恢复肌体内稳态,为治疗原发病创造条件,赢得时机。另外 ICU的护士对危重病人实施 24 h的动态观测,及时发现问题,为抢救赢得时间。就像其他专科医师在前方打战,ICU在后方搞后勤保障,这种相辅相成的互补性大大提高了病人的安全性。

3 合理使用医疗资源

病室收治什么样的病种、来源及其管理等,是危重病医学领域中尚有争议的问题。目前,还没有十分具体的 ICU收容指征,主要是凭借医师的经验判断,尚需在临床实践中进一步探索和完善。ICU昂贵的医疗设备,因此病人会花费高昂的医疗费用,使人们一直都在思索:哪些病人能够从中受益,如何合理地分配、利用这些医疗资源。研究表明,ICU只能帮助那些病情中等或偏重的病人。在我国,还存在经济因素的影响,经常有一些病情适合ICU救治的病人,因经济能力不足而无法进入 ICU;另外一些病情平稳应转出ICU,或丧失生命价值的病人,由于病人及家属经济状况好,反而延长在ICU的时间。因此,最好能建立一个投资效益评估体系,以决定适合进入 ICU的病人,充分利用ICU的资源和优势。

4 ICU的风险管理

在 ICU的工作中风险无处不在,工作人员在工作中只有意识到风险的存在,准确地作出风险评估,并根据风险评估的结果做好环节控制,才能有效地防范风险的发生。但是管理风险的因素有多种:(1)病人因素。如危重病人、病情变化快、合并症多、损伤重或病变复杂,手术难度大、手术风险高的病人存在着高风险。(2)护士因素。护理专业知识、工作方法、工作态度、工作经验不足,护士缺乏自我保护意识及法律意识淡薄。(3)管理因素。包括人的因素、物质因素、时间因素。(4)医师因素。如病人病情复杂,超出医师能力范围或医师责任心不强,忽视对病人的管理等等。目前大多数医师都建立健全了一整套防范风险、降低风险发生的制度[3]。但究竟侧重从哪些方面进行、哪一个环节着重加强,缺乏相应的依据。我们认为充分借鉴其他科室科学先进的管理经验,聘请专业的评估考核机构对影响ICU风险的因素进行细化、量化、标准化评分,量化考核,形成一套系统化评估考核体系,然后根据评估考核结果进行重点改进,加强防范,做到有的放矢,即降低了风险,又减轻了 ICU紧张备战的压力。

总之,ICU管理是摆在人们面前一个崭新的课题,它在现实的实践中不断检验探索,又在实践中不断发展,不断为群众的健康事业而作出贡献。

[1] 许戈良.外科医师与 ICU合作与管理[J].中国实用外科杂志,2007,11(27):0855-0856.

[2] Edward d.crandall.“跳蛙报告”推动美国 ICU管理的变革[J].医师报,2008,8:1.

[3] 李亚洁,张立颖,李 瑛,等.风险管理在护理管理中的应用[J].中华护理杂志,2004,39(12):12.