胰岛素临床应用的护理进展

李 洁

糖尿病是以持续高血糖为生化特征的综合征,其主要缺陷为胰岛素绝对或相对分泌不足,从而引起各种物质代谢和能量代谢障碍。胰岛素能促进组织摄取和利用葡萄糖,抑制肝糖原分解和异生,是糖尿病(DM)的重要治疗方法之一。胰岛素因其作用迅速,疗效显著而广泛用于治疗胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和部分非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)。近 10年来也广泛应用于心肌保护、脑血管意外等多种疾病的治疗。但若方法应用不当,将直接影响疗效。本文从护理角度出发,对目前胰岛素临床应用的若干护理问题结合文献归纳如下。

1 静脉输入胰岛素的有关问题[1-4]

在临床护理观察中,输入含胰岛素的溶液时,患者血糖常不稳定,甚至发生低血糖。有文献报道是由于输液装置的吸附和输液瓶的连接方式不同以及胰岛素的加入部位不当,致胰岛素进入体内不匀有关。处理方法:(1)在胰岛素溶液中加入氯化钾和维生素 C,输液器对胰岛素的吸附作用有所减少,使胰岛素输入量更准确、均恒。(2)增加输入液体中胰岛素的浓度可以减少输液器对胰岛素吸附所带来的影响。因高浓度的胰岛素溶液比低浓度的胰岛素溶液较快达到吸附饱和,即浓度 32 U/L比浓度 16 U/L胰岛素的相对吸附率低。有研究表明,将高浓度的胰岛素液体的头 1ml排掉,可最大限度地减少输液器吸附对胰岛素输入的干扰,使胰岛素实际输入迅速达到平衡。因此,在输液时选择高浓度、低速度的输入方式,特别是在围手术期处理、酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、心肌梗死、脑血管意外等抢救中最好用输液泵控制速度,确保均匀地输入胰岛素使血糖得到平衡地控制。(3)应用输液袋输入胰岛素溶液时胰岛素的吸附率常低于常用输液器。(4)在开始输液的液体内加入少量胶体,如血浆 0.5～1ml或每 100ml溶液中加入 0.5 g人体白蛋白或多聚胶,均可防止输液装置对胰岛素的吸附。(5)胰岛素宜加入葡萄糖瓶中为最佳方式,可有效减少或避免低血糖的发生。

2 胰岛素注射部位及方法的选择[5-12]

胰岛素的注射部位、给药方法已成为当代护理同仁及有关学科研究的重要课题。已有研究证明,不同的注射部位和方法,对胰岛素的吸收效果显著不同,Zehrer等人通过同位素的试验证实,胰岛素的吸收速度以腹部最快,然后依次为上臂、臀部、大腿,药物注入大腿 3h后 50%的剂量被吸收,而腹部只需 1.5 h,这种差别主要是由于大腿皮下毛细血管袢的数目少于上臂或身体其他解剖部位,皮下血流比其他解剖部位少。运动、按摩、日光浴、热水浴均可增加局部血流从而加快胰岛素的吸收速度。此外,温度、吸烟、注射深度、注射部位、胰岛素浓度以及注射剂量均会影响胰岛素的吸收;同一部位长期注射,由于局部组织发生物理和化学刺激造成局部组织血液循环障碍,局部肿胀、硬结、皮下脂肪分解,易造成皮下组织变性、萎缩,甚至出现坏死,产生功能障碍。因此,在选择注射部位和方法时,应考虑上述因素对胰岛素的影响。

2.1 病情不稳定者

对病情尚未稳定者,可选用腹壁一个部位不同点注射。操怍方法:以脐为中心,从最小半径 4 cm开始作圆,在圆周线上每隔 3 cm为一注射点,一圈结束后再以一定的距离向外延伸,直至最大半径后再回到最小半径继续下一轮注射。这样可减少胰岛素吸收率的变化,以便病情观察,腹壁较其他部位活动量小,可减少运动时对胰岛素吸收速度的干扰;腹部温度恒定,对胰岛素吸收速度均衡,可防止血糖波动过大;腹壁注射可选面积大,患者自行注射方便。

2.2 糖尿病危象者

对糖尿病危象者或一些过度皮下注射而胰岛素效价降低的患者,可选用上臂及臀部肌内注射。因肌内注射比皮下注射吸收速度快且恒定,可尽快控制血糖。

2.3 病情稳定者

对病情稳定者,可根据自己的情况选择既不影响药效又方便生活的注射部位和方法。早、午餐选用上臂或腹部,能很快控制餐后高血糖;大腿吸收速度慢,晚间活动较少,胰岛素维持时间较长,故晚餐前选用大腿注射。

2.4 注意事项

2.4.1 患者运动前或运动、按摩、热水浴后,应避免该部位注射,以免引起低血糖。

2.4.2 避免长期注射同一部位。主张多部位轮流注射,使受机械性刺激的组织在间歇期得以恢复,胰岛素吸收好。方法:将每个部位划分为 15个注射点,按每天 3次注射计算,每个部位注射 5 d,5 d后换其他部位。

2.4.3 注射时注意角度和深度,肥胖者可垂直进针,一般患者针头斜面向下或向上与皮肤呈 30°～40°角进针;腹壁皮下脂肪多,易产生结节,注射时尤需注意深度。

3 胰岛素的注射时间

胰岛素的注射时间除注重患者的就餐时间外,还必须考虑患者的胰岛功能和所用剂量。一般餐后 60m in左右血糖明显升高,2h达高峰,而胰岛素皮下注射 30min起效,2～4h发挥最大降糖作用,维持 6～8 h[13],并且用量越大,作用最强时间和有效时间更长[12]。因此,对于胰岛功能较好、用量小的患者,餐前 15min注射胰岛素,其降糖作用的时间与进食引起血糖升高正好相遇,能有效避免低血糖反应[14]。对胰岛功能差的早餐后高血糖型及夜间高血糖型的患者,由于这类患者体内胰岛素分泌很少甚至没有,全天都需要补充外源性胰岛素,外源性胰岛素的血浓度变化与生理的胰岛素不相一致,不能与血糖变化同步,容易出现药效与血糖变化之间的时间差。孙美红等[14]通过临床实验发现,餐前 1 h注射胰岛素,既可控制早餐后高血糖,也能避免午餐前低血糖,同时也缩短了晨起高血糖的持续时间。

由于影响胰岛素血药浓度的因素非常复杂,加之个体差异。因此,使用胰岛素时剂量及时间必须准确无误,并注意观察低血糖反应的发生。

4 注射器具的选择[11,15]

4.1 胰岛素泵

用胰岛素连续输注器与皮下导管连接持续输注胰岛素,即模仿胰岛素生理释放与血糖完全像正常人那样波动。但许多糖尿病专家认为此法尚有缺点。如胰岛素结晶、导管堵塞、装置繁琐、价格昂贵,并且患者的饮食及活动量必须相对固定,所用的静脉常并发静脉炎、感染和血栓。

4.2 笔式胰岛素注射器

简单方便,国内外糖尿病患者使用的人越来越多。

4.3 一次性胰岛素注射器

一次性胰岛素注射器具有:(1)针管刻度等于胰岛素单位。(2)针头与针管直接连接,没有死腔。(3)针头很细,针尖光滑,且有特殊的润滑剂,注射时无痛苦。(4)一支空针在3 d内对同一患者可使用 6次,每次重复使用前需用 75%酒精棉签轻擦针头。(5)外出携带使用方便。国内许多糖尿病患者使用,反映良好。

4.4 预充式注射器[14]

预充的笔式注射器更适合那些不方便抽吸药液的患者。预充式注射器应冷藏保存,保持针头垂直向上,以防止针头被胰岛素结晶阻塞。并在 21 d内使用完。

4.5 针头

目前胰岛素注射器针头内径设计一般为[16]28 gauge、29 gauge、30 gauge,数值越大,针头越细针体更长[16]:29 G:12.7 mm;30 G:8mm。很多患者认为短针头比长针头的痛感小,但不适合所有的患者[17],应根据患者的胖瘦、皮下脂肪的厚薄,选择长度适宜的针头,以保证所注胰岛素真正注入皮下组织,避免因注入肌肉层而导致吸收速度和量的不稳定。

5 开启胰岛素液的安全期

邱小雪等[18]进行的胰岛素开启后有效期探讨的结果表明,胰岛素开启后置冰箱 2～8℃保存使用 1个月是安全的;卢惠林等[19]认为胰岛素开启后置冰箱在 2～8℃保存 60 d可保持无菌,且与穿刺无关;招宝婷等[20]发现,在严格执行无菌技术操作及正确抽吸药液的情况下,每天抽吸 10次以内的胰岛素开启 100 d内仍无细菌污染。周宪华等[21]认为未启封的胰岛素储存于冰箱冷藏,必须在 10℃以下保存,普通胰岛素小瓶在室温下可储存 1个月;中效胰岛素在室温下储存 1个月,冷藏可储存 3个月。故笔者认为,常温下遇光、遇热是不可避免的,尤其在夏季,遇光、遇热易使胰岛素变质而失效,冰箱冷藏保存更为安全。综上所述,我们可以打破常规用药开启时间对胰岛素的限制,开启胰岛素冷藏保存条件下使用1个月,既符合无菌要求又不浪费药物。为更加安全、方便使用,建议厂家将胰岛素每瓶含量改成小包装。

在对胰岛素药瓶消毒剂的选择上,孙美红等[14]认为,应用 75%酒精消毒,其理由是胰岛素属于蛋白质,用碘伏或碘酊消毒可能影响胰岛素的活性。

6 胰岛素疗法副反应观察[11,15]

6.1 低血糖反应

低血糖反应有饥饿、头晕、软弱、心悸、出汗、脉速等症状,重者惊厥、昏迷、癫痫等。发作轻者进食糖类食物或饮料,重者静脉注射 50%葡萄糖 20～40ml。

6.2 过敏反应

过敏反应如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜等,极少见,可用抗组织胺类药物,重者调换胰岛素剂型或采取脱敏疗法。

6.3 胰岛素浮肿

胰岛素浮肿多发生在糖代谢显著失调,经胰岛素治疗迅速得到控制时出现。浮肿可下肢轻度浮肿直至全身性浮肿,可自然消退。给患者低盐饮食,限制水的摄入,必要时给予利尿剂。

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