深静脉置管的护理

孙良红

(江苏省灌云县人民医院,江苏 连云港 222200)

中心静脉导管由于其导管弹性好、管径粗、对静脉损伤小、留置时间长等优点,已广泛应用于肿瘤患者的化疗、静脉高营养、外周静脉硬化、损伤、术中监护、中心静脉压的测定,以及重症患者的治疗和抢救等。我科与 2007～2009年对50例患者采取了深静脉置管术,收到了满意效果,现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组 50例,年龄 26～70岁,置管时间最长180d,最短 2d。

1.2 穿刺方法

1.2.1 材料准备:一次性中心静脉导管、静脉穿刺包 1个、无菌手套、2%利多卡因、肝素帽、3M透明敷料、5ml无菌注射器、碘酒、酒精、棉签。

1.2.2 穿刺部位的选择:根据病人病情选择合适的穿刺点,为了降低感染风险尽量选择锁骨下静脉穿刺,用于血液透析的导管,最好留置在颈内静脉或者股静脉。①锁骨下静脉:病人平卧位,胸骨后垫高 30度,头转向穿刺点的对侧,取胸锁关节至胸肩关节连线的 1/3处、锁骨下缘 1.5cm为穿刺进针点。②颈内静脉:平卧位肩下垫薄枕,头颈置于正中位,操作者用左手食指于右胸锁乳突肌内缘环状软骨水平处触之颈内动脉搏动,在搏动最显著右侧旁开 0.8cm处作为穿刺点。③股静脉:患者取仰卧位,下肢伸直,穿刺侧下肢外展外旋,以充分暴露穿刺点局部。穿刺点取在股三角区触到股动脉搏动最明显处内侧 0.5～1cm处作为穿刺点。

1.2.3 操作步骤:①常规碘酒、酒精皮肤消毒,打开静脉穿刺包,戴手套,铺洞巾,用 2%利多卡因作局部浸润麻醉。②用注射器抽取肝素盐水冲洗穿刺针、导管及导丝(肝素12500U+生理盐水 250ml)。③在锁骨下静脉穿刺点,对准胸锁关节后上角,沿锁骨下缘朝胸锁乳突肌与锁骨交界之顶角方向与胸壁呈 25～30度夹角进针,进入锁骨下静脉后左手固定穿刺针,右手通过导引钢丝插入留置导管 15～16cm,拔出导丝抽回血,检查并注入肝素盐水 2～3ml。导管末端予肝素帽封管。④将导管外翼小孔与皮肤缝固定。⑤碘酒、酒精再次消毒导管入口处,皮肤与缝针处,干燥后用 3M透明敷料覆盖固定。颈内静脉进针方向朝向同侧乳头、针轴与皮肤呈 30～40度,股静脉与皮肤呈 35～45度角进针,其余同锁骨下穿刺。

2 护理

2.1 心理护理:术前护士必须主动热情地向患者及家属讲解置管目的、注意事项,必须时让其他做过置管的患者言传身教,更有说服力。清除患者及其家属的紧张与恐惧,取得他们的理解和配合并签署同意书,确保医护人员顺利完成置管操作过程。

2.2 预防感染:深静脉置管术最严重的并发症是感染导致败血症。一般是细菌从穿刺点沿导管侵入或无菌操作不严格或从导管与输液器连接处进入血液循环而致。为了预防感染发生,护理时应做到:操作时,严格按照规定洗手或手消毒,严格执行无菌操作。穿刺部位用 2%碘酒、75%酒精环形消毒,直径不小于 5cm。干燥后覆盖敷料,无菌纱布每天更换一次,3M贴膜一般每周更换敷料两次,敷料出现潮湿、松动或者沾污时应该及时更换。注意观察穿刺点有无红肿,若有红肿应及时更换敷料,增加消毒次数。输液器应在开始输液后 24小时内更换,静脉给药、加药口使用前必须用70%酒精消毒,当输液接口不使用时需用肝素帽覆盖所有输入口。根据血培养的操作规范积极送检血培养。病室内每日紫外线消毒 1次,每次 1小时。

2.3 预防空气栓塞:空气栓塞是一种严重的并发症,可致立即死亡。因此,要预防空气栓塞,每次输液时需及时更换液体并仔细检查输液系统的各个连接点,进行必要的妥善固定,使其不漏气、不易脱落。在更换输液时,应先关闭静脉留置管,确保导管连接完善并无漏气现象后,打开导管的阻断阀。输完当日液体时关闭总开关。

2.4 导管的护理:正确使用封管液的剂量及封管推注方法是预防导管阻塞的关键,封管液常用 50U/ml肝素液,封管前用 10～20ml生理盐水正压脉冲,再用肝素液 3～5ml正压封管。PICC管用前必须用 10～20ml生理盐水脉冲,禁忌回抽血液。发生堵管时,禁忌用注射器直接推注,以免血栓进入血管,必须用注射器回收血凝块,尿激酶溶栓,必要时拔管。

2.5 置管时的并发症:气胸、动脉损伤、误入淋巴管是置管时少见的并发症,操作过程中操作者要熟悉解剖知识。深静脉总是与相应的动脉伴行,股静脉以毗邻的股动脉作为穿刺参照点。穿刺时按压股动脉,在其内侧 0.5cm处垂直或 45度。斜刺针,极少碰到动脉。锁骨下静脉穿刺时依据患者的体型及肥瘦进针,过瘦者可平行进针,肥胖或锁骨宽者 30～45度进针,穿刺针进入骨缝后缓慢进入,边回抽边进针,如不慎进入动脉,拔出后须用力按压 15分钟,再进行穿刺,偶有进入淋巴管者,可见有混浊乳白色液体吸出,拔针后重按15分钟,重新调整角度进行,每次穿刺后做 X线透视。

2.6 拔出置管的护理:常规局部消毒后剪除缝线,用 0.5%碘伏棉球压在穿刺点上,轻柔地拔出导管,检查导管完整性,防止导管折断形成管塞。严密包扎 24小时,必要时加压包扎,并注意观察。

[1] 王凤华,徐晶,王军辉,等.锁骨下静脉穿刺置管在急诊血液透析中的临床应用[J].实用护理杂志,2001,17(7):199.

[2] 王虹娥,高炳谊,李斌.高位颈内静脉置管术的应用与护理[J].实用护理杂志,2000,16(2):182.