一例肺癌患者PICC导管误入胸导管的护理

余春华 李俊英 符琰

(四川大学华西医院肿瘤中心,四川成都 610041)

一例肺癌患者PICC导管误入胸导管的护理

余春华 李俊英 符琰

(四川大学华西医院肿瘤中心,四川成都 610041)

肺癌 PICC导管 胸导管 护理

PICC是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入中心静脉导管,使其头端送达上腔静脉的下1/3,靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术。在临床上广泛应用于反复或长期需要静脉补液的患者和需要进行多次化疗的肿瘤患者。PICC一次性置管成功率高,作为远期治疗的血管通路,可留置一年左右,导管的留置不会影响患者肢体活动或体位限制,更重要的是避免了患者反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死[1]。但是,由于患者个体差异,血管解剖结构变异,存在导管头端异位的可能,作为一种侵入性操作,亦可能出现一些意外情况。我科2008年5月9日收治1例左肺腺癌伴脑转移”的患者,在PICC置管过程中导管有误入胸导管的现象,经过精心护理,患者康复出院,现报告如下。

1 临床资料

患者女性,56岁,因“反复咳嗽、咳痰、气紧2年,左肺腺癌伴脑转移化疗后10 d”,于2008年5月9日以“左肺腺癌伴脑转移”收住院,患者已在当地医院行泽菲加奥沙利铂化疗一周期,现正在进行全脑放疗。遵医嘱给予静脉滴注20%甘露醇125 ml,q 8 h;同时放疗后给予地塞米松10 mg加NS 250 ml,静脉滴注,qd;并行紫杉醇加奥沙利铂化疗。由于每天输入甘露醇的渗透压过高及化疗药物的刺激性较强而使患者的血管变硬、变细,加上反复穿刺,更增加了患者的痛苦。因此,经患者及家属同意并签署PICC同意书后,于2008年5月19日在局麻下行左上肢正中静脉PICC置入术,置入美国BD公司4Fr导管42 cm于体内,置管过程顺利,无任何送管受阻的现象,当用空针回抽血液时抽出的非血液,而是淡黄色乳糜样液体约5 ml,立即退出导管4 cm后再抽回血,即抽出红色血液,予以妥善固定后暂时停止输入液体,穿刺侧肢体无肿胀疼痛等不适,经X光透视摄片检查发现患者胸导管到颈根部呈弓形弯行向左注入左静脉角的弧度较小,胸导管未从左静脉角处而是从左锁骨下静脉汇入静脉系统,胸导管瓣膜关闭不全,摄片时导管尖端位于左腋静脉。与主管医生商讨后,再次输入液体通畅,顺利完成TP方案(紫杉醇加奥沙利铂)化疗2个周期患者因经济等原因放弃治疗,自动要求出院,予以拔出导管,置管期间没有发生静脉炎及血栓形成。

2 导管异位的原因

2.1 解剖结构变异 正常情况下,胸导管起始于第1腰椎前方由左、右腰干和肠干汇合而成的乳糜池,自乳糜池上行,经膈的主动脉裂孔入胸腔,沿脊柱前方、胸主动脉与奇静脉之间上行,至第五胸椎高度逐渐偏向左侧,沿脊柱左侧缘继续上行,出胸廓上口达颈根部,然后弯向前内下方注入左静脉角。该患者的淋巴导管解剖结构出现变异,与静脉会合处的位置偏低,导管瓣膜关闭不全,致使PICC导管尖端提前进入到胸导管内,在本医院肿瘤中心共进行PICC置管3 000多例中属首例,国内外文献也未见报道。

2.2 缺乏超声或X线检查引导 在PICC置管时,如果在超声或X线透视引导进行,将会有效提高置管的成功率,减少医护人员的担心与顾虑,从而提高患者的信任度,更有利于PICC的顺利开展。本院地处西部,经济不发达,还没普遍开展在超声或X线检查引导下进行PICC置管。

3 护理

3.1 心理护理 由于肿瘤患者本身存在焦虑、紧张、恐惧的心理,加之又出现异常情况,使患者及家属的心理负担尤为突出,患者的生活质量明显降低。护理人员应每天看望、关心患者,耐心地与患者交谈,并倾听患者的主诉,了解患者的感受,积极地安慰患者和家属,及时将检查和咨询的结果告诉给患者及家属,使其消除紧张与顾虑,鼓励患者树立战胜疾病的信心,积极与医护人员配合。经过心理疏导患者紧张情绪明显好转。

3.2 密切观察置管肢体 建立患者PICC档案,每天询问患者的主诉、出现的症状与体征,了解置管肢体有无红、肿、疼痛等不适,每天测量置管肢体上臂的臂围2次,观察有无化疗药物渗漏及导管相关性感染、静脉炎、静脉血栓的前期表现:密切观察穿刺局部有无渗血、渗液及分泌物;了解输液是否通畅,如发现异常及时报告医生处理,同时保证冲管和封管的质量,进行详细的观察记录。

3.3 预防PICC导管相关性感染

3.3.1 加强医护人员的手卫生,严格无菌操作 由于医护人员的手是医院内感染的重要传播途径,即使未被患者血液、体液污染,看似清洁的操作如接触患者房间的物体或测量生命体征等,都可能使医护人员的手被革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等污染[2]。护理人员在执行PICC更换敷料、静脉输液、封管前后都需要彻底清洁双手皮肤,按六部或七步洗手法洗手,并且保持指甲短而整齐,不涂指甲油,防止指甲残留过多的细菌。进行任何导管相关性操作均严格执行无菌技术,防止导管相关性感染。

3.3.2 做好导管的维护 (1)妥善固定导管:由于患者导管穿刺点皮肤外留置的导管有4～5 cm,因此妥善固定导管非常重要。可用10 cm×10 cm的透明敷贴完全保护导管,或者用无菌纱布覆盖穿刺点及外露的导管,无菌纱布外再用弹力绷带固定妥当,防止患者穿脱衣服时挂脱导管;(2)更换穿刺点敷料:穿刺后24 h内更换敷料1次,以后隔天更换1次,并根据患者个体情况选择无菌纱布敷料或透明敷贴,无菌纱布透气性好,患者出汗较多,局部有渗血、渗液或皮肤对透明敷贴过敏时则选用无菌纱布,无菌纱布需要每天更换1次;透明敷贴具有可直接观察穿刺点、不需要频繁更换及患者在洗澡时保护穿刺点不被污染等优点,透明敷贴可以2～3 d换1次,如果敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。经美国CDC表明透明敷贴与无菌纱布引起导管相关性血行感染(CRBSI)的危险性无明显差异;(3)保持肝素帽和正压接头处无菌:因为细菌容易定植在导管接头的缝隙间,所以每次输液、给药前及更换肝素帽或正压接头时都要用安尔碘或碘伏严格消毒肝素帽和正压接头,消毒范围包括肝素帽和正压接头的顶端及周边,待干后再连接输液器;肝素帽每周更换2次,正压接头每周更换1次;(4)正确的冲管和封管技术:液体输完后先用生理盐水脉冲式冲管,再用稀释的肝素钠液(125 U/ml)10～20 ml正压封管,保证冲管和封管的质量,防止导管堵塞。

3.4 健康教育 (1)指导患者正确的活动:PICC穿刺成功后1周内,避免置管肢体剧烈活动,上肢肘、肩关节不能过度甩臂运动,以免穿刺局部血管受导管摩擦而导致静脉炎的发生及导管异位或脱落;(2)1周以后,可以每天热敷穿刺侧肢体2次,以促进血液循环,减少肢体肿胀;(3)指导患者穿、脱衣服的正确方法,即置管侧肢体先穿后脱;(4)洗澡时用塑料薄膜保护穿刺处,不能用力揉搓穿刺侧肢体,防止导管被挂脱或被水浸湿污染穿刺处;(5)同时指导患者如果导管有脱出切不可将脱出导管再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放隧道逆行侵入导致细菌感染。该患者在置管1周以后能够逐渐配合护理人员,进行主动观察并汇报有无不适症状。

[1]Hartet C,Ostendorf T,Bach A,et al.Peripherally inserted cen-teral catheter for autolohous blood progenitor cell transplanta-tion in patients with haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2003,11(12):790-794.

[2]Andrea M Kline.Pediatric catheter-related bloodstream infections[J].AACN Clinical Issues,2005,16(2):185-198.

Lung cancer PICC catheter Thoracic duct Nursing

余春华(1963-),女,本科,主管护师,护士长,从事肿瘤临床护理工作

R473.73

B

1002-6975(2010)02-0189-02

2009-05-08)