腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合

张池明

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

直肠癌是常见的消化系统肿瘤，近年来，随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，直肠癌的发病率逐年增高，且越来越年轻化，其中位于腹膜返折部以下的直肠癌占74.5%～87.0%［1］。直肠癌一旦确诊，在条件允许情况下，提倡早期手术治疗。腹腔镜下直肠癌根治术与传统开腹直肠癌根治术相比，具有创伤小、疼痛轻、瘢痕小、对腹腔脏器干扰小、术中出血少、术后恢复快的优点 。2005年8月至2009年6月，本院肛肠外科为23例直肠癌患者应用腹腔镜技术行直肠癌根治术，现将手术配合介绍如下。

1 临床资料

本组23例，男14例，女9例；年龄32～78岁，平均年龄55岁；术前行纤维肠镜和病理检查，均诊断为直肠癌，23例均顺利完成手术。

2 手术配合

2.1 术前配合

2.1.1 术前访视 手术室护士于术前1 d到病房探视患者，了解病史及患者的心理状态，详细介绍手术方法和效果，说明腔镜手术的先进性和微创性，通过交流，使患者提高战胜疾病的信心，消除恐惧和紧张心理，更好配合手术。

2.1.2 用物准备

2.1.2.1 常规用物 直肠癌手术的常规布类、敷料、器械、一次性物品，包括强生CDH 29或33，若行Miles术则准备会阴包、后颅窝牵开器、3－0 vicryl若干、2－0 vicryl若干、人工肛门袋等。

2.1.2.2 特殊仪器及器械 高清机组，电刀，超声刀，腹腔镜器械，无损伤肠钳，腹腔镜下持针器，一次性trocar（12 mm 2个，5 mm 3个），可吸收钛夹及施夹器或Hem－o－lok及施夹器，200 ml负压吸引球。

2.1.3 体位物品 截石体位架，可调节式床固定器，加长约束带，小棉垫。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 术前信息核对及物品准备 在术前准备室认真核对患者各项信息，包括患者姓名、年龄、住院号、手术方式、手术部位、知情同意书、是否禁食、化验结果等；准备电刀、吸引器、气腹机、摄像系统、超声刀等仪器，均处于功能状态；将手术间温度调节到24°C，术中用的液体及冲洗用的灭菌注射用水放置于42°C温箱中，以防止患者低体温的发生［2］。

2.2.1.2 执行time out程序 为了使手术小组成员明确患者的各项信息是否正确，防止错误患者、错误手术部位的发生，在麻醉诱导前，巡回护士、麻醉医生、手术医生三方均停下手中工作，站在患者床旁，进行time out核对程序，由巡回护士报出该患者姓名、住院号、床号、手术及麻醉知情同意书签字、输血同意书签字、手术部位等项目，三方确认信息均正确并签名后方可进行麻醉。

2.2.1.3 体位安置 患者全麻后，与医生一起安置截石位，用加长约束带固定患者双肩，肩部垫棉垫，以防受力太久使皮肤损伤；为防止小腿神经和血管受压，在足跟及腓肠肌处放置啫喱垫。

2.2.1.4 皮肤消毒 先用肥皂水小棉签将患者脐部清洁干净，再在整个消毒范围用肥皂水清洗，灭菌方巾擦净肥皂泡沫后再用5%PVP－I以切口（上至两乳头连线，左右两侧至腋中线，下至膝部及整个会阴部）为中心消毒2遍。

2.2.1.5 建立气腹配合 打开流量开关，由低到高调节二氧化碳流量，由1～2 L／min开始，使气腹压力达15 mm Hg，心肺功能不全患者气腹压力＜12 mm Hg，因为CO2气腹压力过高导致气道压力增加，引起皮下气肿和高碳酸血症。待操作腔建立后关掉手术间大灯，调节手术床，使患者置于头低足高（15～30°）位。

2.2.1.6 病情观察 观察患者生命体征、气道压力及静脉输液是否通畅；当手术时间超过2 h时，严密观察患者小腿及足跟部有无受压、红肿，必要时加棉垫保护；注意老年患者肢体温度，必要时给予充气式加热泵。

2.2.1.7 关腹配合 关腹前与器械护士清点所有物品，包括数量及完整性，整理腹腔镜器械及各种导线，摄像头要轻拿轻放，光导纤维要大弧度盘整，不能打折。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 手术前准备 将用物准备齐全，认真确认灭菌有效期后逐一放上手术台，并提前洗手，整理手术台，与巡回护士一起清点所有物品，包括零星物件。在巡回护士协助下将光导纤维及摄像头套入护套内，连接各种导线。待医生洗手完毕，协助医生穿手术衣及戴手套，并协助铺巾。

2.2.2.2 协助医生完成手术 配合医生建立气腹后，连接CO2气体，递12 mm trocar在脐下0.5 cm处放置镜头，递5 mm trocar在脐部右侧4 cm处置操作孔，递12 mm trocar在右侧麦氏点处置主操作孔，建立操作孔后，分别递超声刀和分离钳给主刀。递2个5 mm trocar在脐部左侧置操作孔，建立操作孔后，递2把无损伤肠钳给第一助手［3］。递超声刀分离肠系膜，暴露肠系膜下动脉及静脉，递可吸收钛夹或Hem－o－lok夹闭，游离病变肠段，提醒医生防止损伤同侧输尿管。使用超声刀过程中容易出现血痂，及时用等渗盐水纱布将超声刀头上的血痂清除。Dixon术是将患者腹直肌外缘的穿刺孔延长至8 cm，递湿纱条保护切口，将游离好的肠管拖出，递2把肠钳、肠Allis、PVP－I消毒棉球、10号刀片切除病变肠段，移去标本，并递上与肠道内径相匹配的吻合器蘑菇头（一般为强生CDH 29或33），递2－0 peolen予医生做好荷包后还纳入腹腔，重新建立气腹；待医生扩肛至2～3指，递等渗盐水400 ml＋5%PVP－I 100 ml冲洗液冲洗直肠及肛管，递已抹上石蜡油的圆形吻合器经肛行端端吻合，用42°C灭菌注射用水冲洗腹腔，止血，递200 ml负压吸引球作引流；清点物品、器械，配合医生缝合切口及穿刺孔。Miles手术则从会阴部将病变肠段及肛门一并切除后，递3－0 vicryl行左下腹乙状结肠造瘘，递2－0 vicryl缝合会阴部切口并放置引流。

2.3 术毕配合 将患者送往术后恢复室，严密观察血压、心率、呼吸、尿量的变化，持续吸氧、心电监护，保持呼吸道通畅，记录引流管的引流量及颜色，一旦病情发生变化，立刻通知麻醉医生。整理手术用物，将各种仪器设备归位，将光源和气腹机组调节到最低档后再关闭电源。

3 小 结

腹腔镜下直肠癌根治术治疗效果较好，所用器械较贵重。巡回护士备齐用物，掌握各种仪器设备的性能、操作程序，熟悉手术步骤，术中加强巡视，确保手术顺利进行［4］。器械护士必须熟练掌握腹腔镜手术器械的正确使用方法，根据手术步骤及时准确地传递器械，以缩短手术时间。

［1］王并辉.低位直肠癌术前新辅助放化疗后腹腔镜下应用双吻合器技术治疗体会［J］.外科理论与实践，2006，5：41.

［2］谭家驹.实用微创外科手册［M］.北京：第一军医大学出版社，2004：128—130.

［3］张志勇，陈细女.腹腔镜直肠癌根治切除术的临床应用［J］.腹腔镜外科杂志，2005，2（1）：24—25.

［4］陈云霞，陈元芝，扬春.腹腔镜下直肠癌根治术的护理与配合［J］.实用医技杂志，2008，15（4）：469—470.