经外周置入中心静脉导管5例移位的原因分析及对策

陈雪峰,张美英,吴红娟

(浙江省肿瘤医院,浙江 杭州 310022)

经外周置入中心静脉导管(PICC)在临床应用日趋广泛,其优点多,但亦在一些并发症和危险[1],其中导管移位(漂移)是比较严重的并发症。导管移位是指插管后导管置入端和末端之间的中间部分走行位置改变,最终导致导管末端位置改变,轻者因导管末端不在中心静脉的最佳位置使导管不能继续使用,重者因导管发生扭曲、破裂、折断或导管拔除困难等导致严重后果[2]。2006年5月至2008年12月,本院发生5例PICC移位,现将原因及对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 5例,男 4例,女 1例;年龄46～57岁,平均49.5岁;肺癌 3例,喉癌 1例,食管癌1例。

1.2 置管方法 由PICC资质护士严格按程序进行置管并专门负责进行导管维护。均采用三向瓣膜式PICC,规格4Fr 60cm×0.9mm,连接可来福无针密闭型正压输液接头,本组患者均1次置管成功,导管经右上肢置入3例、左上肢置入2例,置管成功后常规X线摄片显示导管末端位于上腔静脉内。

1.3 结果 4例在复查胸片时发现导管移位至颈内静脉,患者无异常感觉;1例在PICC置入25 d时出现输液速度减慢,患者诉左侧肩部胀痛,X线检查显示PICC于锁骨下折返,导管末端移位于肱静脉内。采取退管方式纠正移位,经过精心护理,未发生导管再次移位及其他导管相关并发症。

2 导管移位原因分析

2.1 胸腹腔压力过高 PICC留置过程中患者进行剧烈运动或剧烈咳嗽,导致上腔静脉压升高,可使导管折返而漂移移位[3];呕吐、呃逆、咳嗽引起膈肌、腹肌、胸壁肌肉的强烈收缩,胸腔容积、压力剧烈变化,中心静脉压和血流随之发生改变,血流反复改变增加了漂浮管移位的可能性[4]。本组患者化疗后均存在恶心、呕吐、排便困难,其中3例患者同时有咳嗽、咳痰症状,导致PICC发生移位。

2.2 肢体过度活动 PICC经肘部静脉置入后,途经肘、肩、胸锁关节,肘、肩关节活动会影响导管末端的位置,特别是肘关节,国外有研究表明[5],当上肢从内收位到外展90°时,导管末端平均向上移动21mm,且右侧置管较左侧移动度更大。本组2例患者喜玩麻将,1例女性患者洗衣服时常用搓衣板,肢体频繁的伸屈活动,增加了导管移位机会。

2.3 居家护理不当 肿瘤患者化疗间歇期需带管出院,有些患者认为治疗暂时结束,不需要像住院时重视自我护理和规范的导管维护,未按出院宣教要求去做,肢体承重、过分上举,未按要求更换敷贴及导管外固定,使导管部分外移,如遇胸腹腔压力增加,易导致严重移位。

3 护理对策

3.1 心理护理 癌症患者饱受疾病和放化疗带来的痛苦、折磨,又因PICC移位而产生紧张、焦虑情绪。及时向患者及家属讲解导管移位原因、纠正移位方法及预防再次移位的措施,使其消除对导管移位的顾虑。

3.2 退管护理 根据X线摄片确认导管移位的部位、长度及有无扭曲,并经B超检查排除血栓形成可能。4例移位至颈内静脉患者,采用30ml等渗盐水边冲管、边缓慢退出部分导管(约5cm),使导管回归到上腔静脉,退管时嘱患者做深呼吸,借助胸腔负压利于导管复位;1例移位至肱静脉患者,退管时需根据X线摄片确定退管长度(退管长度=置管总长度-穿刺部位至锁骨下静脉折返处之间的长度),退管15cm后重新修剪导管体外段并妥善固定,再次X线检查确认导管末端位于锁骨下静脉。

3.3 退管后护理

3.3.1 预防血栓形成 虽然硅胶管与人体组织相容性较好,但不可避免地对深静脉产生机械刺激,同时,导管的存在或局部受压均可使局部血流变得滞缓,使血栓形成[6];当导管末端位置在中心静脉之外,输入高浓度液体时,易造成导管末端局部血管内膜损伤,引起静脉血栓的发生;退管中导管对静脉壁的机械性刺激,易损伤血管内皮,引起局部血管内膜反应性炎症,诱发血栓形成。因此,密切观察置管侧上肢、颈部有无肿胀,皮肤颜色变化,以及置管侧肢体、腋窝、肩部有无酸胀、疼痛等静脉血栓的隐匿症状。本组4例颈内静脉移位患者退管后行颈部红外线照射,1例移位肱静脉患者行左上臂红外线照射,2次/d,20min/次,持续5 d,以促进血循环和炎症消退,未发生血栓形成。

3.3.2 预防导管再次移位 本组3例存在咳嗽、咳痰症状,积极治疗肺部感染,促进痰液排出,减轻咳嗽症状,避免引起胸腔压力增高;本组患者化疗后均有恶心、呕吐、大便干结现象,嘱患者进食清淡、易消化、富含纤维素的食物,少量多餐,保证足够的饮水量,＞2000ml/d,并遵医嘱用止吐药和通便药,如格拉司琼静脉注射、苁蓉通便液口服等,减轻消化道反应,保持大便通畅,避免引起腹腔压力增高;指导患者平卧时避免头颈歪向对侧而过度拉直置管侧颈静脉,以免胸腔内压力高时PICC末端易返折或移位至颈静脉。

3.3.3 加强带管指导 嘱患者避免肢体频繁活动、提重物及做引力向上、托举重物等活动;防止重力撞击带管部位[7];避免玩麻将、在搓衣板上搓洗衣服、手臂过度上举及肩肘关节的大幅度活动;避免盆浴、泡澡;每周到医院进行导管维护,正确更换贴膜,进行正压脉冲式冲管;导管留置期间每1～2月作X线检查,及时发现导管漂移。

4 小 结

导管移位是PICC较多见的并发症,主要原因与胸腹腔压力过高、肢体过度活动、居家护理不当有关。导管移位后做好患者心理护理,根据移位部位将导管退至合理位置,退管后加强护理及带管指导,预防血栓形成及导管再次移位。

[1]郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,39(9):700-702.

[2]李康明,鞠云鹤,刘燕,等.经外周插管的中心静脉导管移位胸外侧静脉1例[J].临床误诊误治,2007,5(9):19-20.

[3]李秋梅,肖彩琼,范育英,等.PICC在上腔静脉内留置期间管头移位原因分析及对策[J].家庭护士,2007,5(9):19-20.

[4]刘莉,李任萍,李馨悦.肿瘤患者PICC置管的健康教育[J].护士进修杂志,2008,23(3):219-220.

[5]Andrew R,Forauer MD,Marc Alonzo.Change in peripherally inserted cent ral cat heter tip position wit h abduction and adduction of the upper ext remity[J].J VIR,2000,11:1315-1318.

[6]杨郁文,孙秋华,黄双英,等.中心静脉置管致深静脉血栓形成的危险因素分析及防范对策[J].护理与康复,2008,7(6):449-451.

[7]张雪花,王秀芬.经外周静脉置入中心静脉导管应用过程中常见问题的原因分析及护理[J].现代护理,2006,12(3):274-276.