创伤后顽固性肺不张 76例的诊治分析

孙立新 仝太平

(江苏省睢宁县人民医院胸外科 江苏 睢宁 221200)

我科自 2001年 1月 ～2010年 1月共收治胸外伤 628例,其中 76例经胸腔闭式引流等治疗后仍有肺不张,占同期胸外伤的12.1%。针对肺不张的诊治,我们积累了一定的经验,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共 76例,男 54例,女 22例,年龄 14～72岁,平均年龄 46岁。本组均为闭合性顿挫伤,其中交通事故 48例,高处坠落 16例,重物砸压 12例。多有合并损伤:连枷胸 19例,多根单处肋骨骨折 46例,肺挫伤 69例,支气管断裂 4例,严重深部肺裂伤 2例,肝脾等腹内脏器破裂 20例,颅脑损伤 31例,脊柱骨盆四肢等骨折 48例。全肺不张 8例,肺叶不张 36例,阶段性肺不张 32例。受伤至发现肺不张时间:2天以内的29例,3～21天的 46例,3周以上的 1例。全组均经胸片,CT检查明确诊断肺不张。

1.2 方法 全组 4例行支气管吻合术,2例肺叶切除术,21例肋骨骨折切开内固定,11例血胸清除、纤维板剥脱术,23例气管切开呼吸机支持,112次纤维支气管镜吸引、灌洗等。全部结合雾化吸入、化痰、镇痛、抗感染、控制补液量、利尿剂、激素应用、白蛋白等支持,吹气球、翻身拍背协助咳痰等治疗措施。

2 结果

死亡 3例,1例死于合并的颅脑外伤,2例死于肺部感染、呼吸衰竭。好转 1例,为老年、迟发性胸腔积液,引起肺不张,肺脓疡,脓胸,致密纤维板形成,而行胸廓成形术,术后肺不能完全复张。余下存活者全部经胸片、CT复查证实肺复张。

3 讨论

肺不张指全肺或部分肺呈收缩和无气状态。它是外伤,特别是胸外伤后的常见并发症,有资料显示胸外伤后片状肺不张发生率可达 70%[1]。外伤后,因胸腔内积气、液、血等而发生的压迫性肺不张,经胸腔闭式引流等治疗后迅速复张的不在本组讨论之列,这可能是本组肺不张发生率较低的原因。

3.1 外伤性肺不张原因 外伤后肺不张的根本原因有三个方面:①气体不能通过支气管到达肺泡。②肺组织受肺外压迫或胸廓、膈肌呼吸运动异常致胸内负压下降或消失。③肺泡表面活性物质浓度减少而使肺泡群萎陷。具体原因常见:①如本组4例支气管断裂,气体不能进入肺内,致使肺不张。②2例严重的肺深部挫裂伤,气体快速流出,余肺不能扩张。③112例次因血痂、痰栓、分泌物、误吸物等阻塞气道,形成阻塞性肺不张。④11例凝固性血胸、分隔包裹性积液、纤维板形成致限制性肺不张。⑤多发性肋骨骨折致胸廓变形、疼痛,使呼吸幅度变浅,咳嗽排痰功能下降。⑥肺挫伤,继发感染,过量快速的输液,长时间高浓度氧气吸入等,促进肺水肿,肺泡表面活性物质浓度下降,肺泡萎陷。⑦颅脑外伤,四肢脊柱等骨折,长期卧床,坠积性肺炎形成,引发局部肺不张。⑧肝脾破裂,上腹部手术等亦可诱发胸腔积液、肺不张。

需要指出的是,针对每一个具体病例,肺不张的形成,大都是多种原因共同作用的结果。比如一个严重的胸外伤患者,肺挫伤后,气道内出血,血痂形成,分泌物增多,阻塞气道。肋骨骨折,剧烈的痛疼使患者不愿意深呼吸、咳嗽,痰液等更不容易排出。肺挫伤本身易肺水肿,肺泡萎陷,再加上容易继发感染,进一步加重病情。如合并颅脑损伤,呕吐物误吸,不能主动排痰 ,中枢性呼吸抑制等,更易肺不张。

3.2 外伤性肺不张的发展与转归 肺不张可能为急性或慢性。肺不张早期阶段,血液流经无气的肺组织,通气血流比例失调,结果造成动脉低氧血症,甚至呼吸衰竭。如果得不到及时处理,肺不张持续存在,肺毛细血管和组织缺氧导致液体渗漏和肺水肿,肺顺应性降低。继发感染亦在所难免,可致不张肺的组织坏死、纤维化,支气管扩张,脓肿形成,直至肺毁损、脓胸。

3.3 外伤性肺不张的临床表现 外伤性肺不张的临床表现主要取决于病因、肺不张范围、发生的急缓以及合并症的严重程度等。急性的叶以上范围肺不张,如本组中支气管断裂,肺叶严重的深部裂伤,严重的肺挫伤,大范围的连枷胸,大量凝固性血胸等原因引起的肺不张患者,可有严重的呼吸困难、低氧血症、咯血、低血压、休克等。缓慢发生的或小面积的节段性肺不张患者,如本组中因迟发性胸腔积液,分泌物阻塞支气管,上腹部损伤及手术等引起的肺不张患者,可无症状或症状轻微。胸部体征亦轻重不一,可有病变部位胸廓活动减弱或消失,气管和心脏移位,叩诊呈浊音至实音,呼吸音减弱或消失,亦可无明显体征。我们体会外伤后肺不张临床表现各异,缺乏特征,易被合并伤其他症状、体征所掩盖,延误诊断,漏诊病例不在少数。

3.4 外伤性肺不张的诊断 结合病史、体征,特别是胸部的影像学检查,创伤后肺不张诊断不难。关键是时刻警惕,及时检查,复查胸片或 CT。

本组中有 9例入院时胸片或 CT检查未发现胸腔积液,22例只有少量液气胸,数天后出现胸闷,发热等症状,复查才发现大量的迟发性胸腔积液。闭式引流后,肺不能完全复张。他们中间许多因其它外伤而首先收治于其它科室,会诊后才转入胸外科。其中 1例老年、全身多发性骨折患者,长期卧床,表达不清,发热、气喘后,仍按坠积性肺炎治疗,效果不好,复查才发现肺脓肿、脓胸形成。最后肺表面厚纤维板剥除困难,行局部胸廓改型术,肺不能完全复张。

3.5 外伤性肺不张的预防与治疗 得力的预防措施可以避免许多肺不张的发生。本组同期 628例外伤中只有 76例出现肺不张。早期肺不张经保守治疗大多能复张治愈。如本组中 54例保守治疗后复张。只有 22例像支气管断裂,严重漏气的肺挫伤,凝固性血胸,大面积的连枷胸、肺表面纤维板形成等需要手术治疗。而延误诊断后长期肺不张所致的肺纤维化、肺脓疡、慢性脓胸等给治疗带来很大困难,严重影响患者的预后。

针对可能导致肺不张的各种因素,及时采取如下预防、治疗措施:①雾化吸入,翻身、拍背,沐舒坦等化痰药物应用,促进主动性排出气道内阻塞物。深呼吸,用力咳嗽,吹气球等防止肺泡萎陷。合理控制补液量、应用激素、白蛋白、利尿剂等防止肺水肿发生,避免诱发不张。早期广谱抗菌素预防感染,一旦感染发生,要结合药敏试验,全量针对性用药。控制感染是促使肺复张,避免严重并发症的重要因素。合理调节吸入氧浓度,防止氧中毒。本组中 23例经以上一般保守治疗后完全复张。②及时放置胸腔闭式引流,防止胸腔积气、积血、积液引发压迫性肺不张。本组中有 31例迟发性大量胸腔积液,未给予及时处理,或抽气液后未及时复查观察,数天后液气胸增多,出现肺不张。有的甚至出现发热、感染。③如需要,可尽早气管切开,既能方便气道内吸引,亦可通过呼吸机正压通气,改善反常呼吸,防止和治疗肺不张。本组 23例气管切开。④纤维支气管镜吸引加灌洗在创伤性肺不张治疗中具有创伤小、并发症少、疗效确切、效果显著的特点[2]。可直视下吸痰,并可进行反复灌洗抽吸,吸引彻底。同时可以局部注射抗菌药物,提高疗效,减少不良反应。即使是非阻塞性肺不张,亦可以通过刺激咳嗽反射,促进排痰和肺复张。本组中经一般保守治疗仍不能复张的,经手术结合纤支镜治疗,除 1例好转患者外,包括死亡 3例在内全部复张。当然,有的患者反复灌洗、吸引数次。⑤对于闭式引流管持续引出大量气体、肺不张不能改善的要高度怀疑大的支气管损伤或严重的肺挫裂伤,要及时剖胸手术。本组 4例支气管修

补,2例肺叶切除,均取得良好治疗效果。⑥具备以下特点:持续脉搏加快、血压下降、或虽经补充血容量血压仍不稳定;闭式引流量连续超过每小时 200mL,持续 3小时;血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近且迅速凝固[3],说明进行性血胸存在,要及时开胸手术,防止凝固性血胸,压迫性肺不张出现。一旦凝固性血胸出现要早期清除,并剥除纤维板。⑦一旦有恶寒发热胸痛等出现,除积极抗感染等治疗外,要防止脓胸出现,特别是避免脓胸慢性化,形成厚壁空洞、纤维板,限制性肺不张。本组 1例,慢性脓胸后,纤维板不能完全剥除,治疗后肺不能完全复张,而行胸廓成形术。⑧多发性肋骨骨折、胸廓塌陷、反常呼吸的患者,以前通过胸带、叠瓦状宽胶布等加压固定,来镇痛、改善呼吸,从而防止肺不张,但是我们感觉疗效不确切。近 2年我们采用记忆合金肋骨环抱器治疗多发性肋骨骨折,特别是大面积连枷胸的患者,术后胸廓功能改善,镇痛效果确切,多发性肋骨骨折引起的肺不张的发病率较前明显降低。

[1]石应康.胸心外科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2000.38

[2]刘延菊,曹文华,孟 玲,等.经纤维支气管镜肺灌洗治疗创伤性肺不张疗效分析[J].临床肺科杂志,2008,13(10):1290

[3]吴在德.外科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2004.338