腹腔镜技术应用于消化道穿孔诊治的临床分析(附 15例报告)

顾卫红 徐 洪 沈野飞

(江苏省南通市通州人民医院普外科 江苏 南通 226300)

我院普外科 2004年 1月 ～2009年 12月间应用腹腔镜技术处理 15例消化道穿孔,取得了满意的疗效,对其进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例患者中,男 9例,女 6例,年龄 18～78岁,平均 42.6岁。

1.2 临床症状及体征 均有突发腹部剧痛症状,自发病到入院就诊 3～72小时不等。查体均为板状腹、全腹压痛、反跳痛。

1.3 辅助检查 均有白细胞 ＞10×109/L,其中术前检查腹部立位平片 5例可见膈下游离气体,B超提示右下腹包块 1例。余病例无明显其他辅助检查阳性提示。

1.4 手术方式 术前均留置胃管,气管插管全麻,患者仰卧位,先脐部开放式置入 1cm Trocar(因弥漫性腹膜炎致肠麻痹,肠避让机制不可靠,为避免副损伤,故一般不采用盲法置Trocar),腹腔镜进入探查:均见满腹脓液,其中胃窦部有脓苔覆盖 2例,证实胃窦部溃疡穿孔,十二指肠球部前壁穿孔 6例。均在腹腔镜下行穿孔修补加腹腔引流,胃窦部溃疡穿孔 2例均于术中当时采取了穿孔周边组织进行活检,其中 1例术后病理报告为低分化腺癌,在同一次住院期间采取了开腹胃癌根治术,并于术后进行了辅助化疗;1例为胆囊穿孔,腹腔镜下探查清楚后因胆囊三角解剖不清而果断中转开腹手术,完整切除了胆囊,放置了引流;3例为阑尾穿孔,阑尾已自截,腹腔镜下冲洗腹腔,放置引流;另有 1例为末段回肠穿孔,腹腔镜下做右半结肠切除,Ⅰ期吻合,术后病理结果提示非何杰金氏淋巴瘤,转肿瘤科进行了化疗;还有 2例为回盲部肿瘤穿孔,均中转开腹做右半结肠切除,术后病理提示均为回盲部低分化腺癌,手术恢复后亦进行了正规的辅助化疗。

2 结果

腹腔镜探查均获得成功,诊断在第一时间即得明确,进一步手术方式选择合理,术后无 1例发生再穿孔,未有腹腔脓肿、肠梗阻、吻合口瘘等,住院时间 5～12天,平均 7天。

3 讨论

消化道穿孔是普外科临床经常遇到的疾病,患者多急性发病,以剧烈腹痛为主诉症状,大多患者对突然腹痛发作的时间都有明确的记忆,由于腹痛发作突然而猛烈,患者甚至有一时性昏厥感。患者仰卧拒动,急性痛苦面容。腹式呼吸因腹肌紧张而消失,全腹压痛,反跳痛,腹肌高度强直,即所谓板样强直。以往对病因不明确,并有明显腹膜刺激症表现的患者,均采取剖腹探查手术,创伤大,腹腔暴露不完全,腹腔脓液清洗不易彻底,术后恢复慢,并发症多。大多有胃、十二指肠溃疡急性穿孔;恶性肿瘤穿孔,如胃癌、结肠癌穿孔;坏疽性胆囊炎穿孔;蛔虫肠穿孔(现已少见);阑尾坏疽穿孔等,多急性发病,又以夜间急诊较多,以往均采用剖腹探查手术,因对手术创伤大及探查阴性的顾虑,医生及患者对手术时机的掌握时有延误现象发生,从而造成术后并发症多,恢复慢,住院时间长,医疗费用高,医患矛盾增多。现采用腹腔镜技术用于诊治,手术创伤小,且对于上消化道穿孔及阑尾穿孔等均可在腹腔镜下手术处理,避免了开腹之苦,且腹腔镜下腹腔脓液冲洗彻底,不易留有积液、积脓,引流管放置到位,术后肠粘连、肠梗阻、膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿等并发症明显减少,对于下消化道肿瘤穿孔,亦可先在腹腔镜下处理腹腔积脓,再开腹行左或右半结肠切除术,术后吻合口瘘发生概率减小,若右半结肠肿瘤穿孔腹腔污染不严重,肿瘤处粘连不致密,亦可在腹腔镜下完成右半结肠切除。对左半结肠肿瘤穿孔,一般还是主张不做Ⅰ期吻合,以近端造瘘为宜。

我们的经验表明,应用腹腔镜技术对消化道穿孔诊治具有术中探查病因方便、病灶遗漏少、创伤小、术后痛苦小、恢复快、住院时间短等优点,可以考虑推广应用。