陈大舜
(湖南中医药大学,湖南 长沙 410208)
·名医撷华·
古方今用 验案存真(五)
陈大舜
(湖南中医药大学,湖南 长沙 410208)
验案;方剂;四阴煎;四妙汤;滋乳汤;芪芍桂酒汤
侯某某,女,52岁,2008年5月19日初诊。患者有“甲亢”病史10年,经长期服用抗甲状腺药物他吧唑及丙基硫氧嘧啶治疗,病情虽得以控制,但引起WBC严重下降,一但停用抗甲状腺药,症情迅速反弹,遂于两年前痛下决心,在某医院行放射性131I治疗,“甲亢”得以痊愈。刻诊:自得“甲亢”后,口干舌燥一直延续至今。经常怕冷,纳可,有时便秘,尿黄,舌苔薄,舌质胖大有多处紫斑紫点,脉细缓。经查血常规:WBC 2.7×109/L,明显低于正常值,其他各项指标基本正常。甲状腺激素检测:FT3、FT4、TT3、TT4 4项指标均明显下降,TSH明显升高,诊断为白细胞减少症合并甲状腺功能减退症。
辨证:阴阳两虚,瘀毒内阻。治法:养阴助阳,活血解毒。方药:黄芪30 g,沙参、麦冬、百合、天冬、石斛、黄精、玉竹、当归各15 g,金银花20 g,赤芍15 g,肉苁蓉10 g,甘草 10 g。14剂,1剂/d,煎服 2次。
2008年6月2日复诊:症情好转,口干舌燥明显减轻,舌质紫斑紫点减少变淡,血象检查WBC已升至4.1×109/L,属正常值偏低。大便仍干,有时2 d行1次,遂于上方中加火麻仁10 g,大黄6 g。继服14剂。以后患者一直未来复诊,时隔近2年,至2010年5月17日来诊时,告知自遵原方服用28剂,感觉很好,各种症状基本消失,大便通畅,一如常人,以后未再服药。最近1周以来,又感口干,有时心中燥热,有时又觉畏冷,便秘尿黄,舌苔薄,舌质未见紫斑紫点,脉细缓。自感旧病有复发趋势,故来诊。仍守四阴煎与四妙汤合方加减服14剂而控制。本想再给患者验血并检测甲状腺激素,患者只要开药方,不愿意再做任何检查,故未免强。
按语:四阴煎出自《景岳全书》,原方7味药,取其中4味养阴药,即沙参、麦冬、百合、芍药(原方为白芍,本案改赤芍,因病人瘀血内阻明显),另有甘草,共5味。四妙汤非四妙丸,出自《太平惠民和剂局方》,有黄芪、当归、金银花、甘草,4味药全用,具有益气养血、托里解毒之功。本案多用养阴之药,因阴虚为主,口干舌燥是主症;重用黄芪,有三层含义:一是配合肉苁蓉益气助阳、润肠通便;二是配当归、银花、甘草具有益气养血、托里解毒;三是配养阴补血药升白细胞。本案最后虽然未经化验检查,但2年前的治疗效果是应当充分肯定的。
矫某,女,25岁,2010年5月10日初诊。患者于3月前行剖腹产手术生下一足月健康男婴,产后母子平安,母亲乳汁充盈。但两周前母亲得了重感冒,并咳嗽、低热,惟恐染上甲型H1N1流感,便主动与婴儿隔离,提前断奶,改为人工喂养。谁知婴儿很不适应,经常哭闹,仅1周时间,孩子消瘦许多,母亲非常焦急,待感冒痊愈后,想重新恢复母乳喂养,却不能如愿,再也挤不出乳汁,便从深圳赶来长沙求医。刻查:面色欠华,体态丰腴,饮食二便正常,舌苔薄白,脉细带数。既往体检发现左侧有轻度乳腺小叶增生。
辨证:剖腹产伤及气血,加之人为提前断乳,乳汁郁滞,乳络不通。治法:气血双补,宣通乳络。方药:黄芪20 g,当归15 g,太子参15 g,王不留行15 g,路路通15 g,炮山甲 10 g,通草 10 g,丝瓜络 20 g,麦冬 10 g。7剂,1剂/d,煎服2次。并嘱多喝猪脚炖汤或鲫鱼汤。
2010年5月16日复诊:药后乳汁虽通,但量仍不够多,遂加大黄芪用量至30 g,炮山甲至15 g,王不留行至30 g,又增加漏芦 15 g。7 剂,1 剂/d,与猪脚 500 g(自备)同炖2 h,吃肉喝汤。后来电话得知,复诊7剂只服下3剂,乳汁增多,7剂服完,已恢复到断乳前水平。
按语:滋乳汤出自《医学衷中参西录》共9味药,通乳丹出自《傅氏女科》,共7味药,其中有4味两方基本相同,即参、芪、当归、猪脚,不过前方用的是玄参,后方用的是人参,本案用的是太子参,另保留了滋乳汤中的山甲、路路通、王不留行、丝瓜瓤(本方改为丝瓜络),以及通乳丹中的通草,全方共起气血双补,宣通乳络的作用。初诊虽然有效,但不够理想,复诊时不但加大了3味药的用量,而且又加1味通乳药漏芦。服药方法也有不同,初诊猪脚另炖,没有天天吃,有时喝鱼汤,复诊猪脚与药共煎,效果显著。
徐某某,男,58岁,2010年5月24日初诊。患者于2008年6月10日因意外事故不慎从楼上坠落地面,经当地医院急诊X光拍片、CT扫描,诊断为马尾神经损伤。当时的主要症状为腰痛及排尿困难,不能自主排尿,需要插导尿管排尿。经住院治疗10余天,症情缓解,拔除导尿管后,虽然可免强排尿,但仍较困难,每次小便需2~3 min,断断续续用力才能排出,疼痛而且不能1次解完,苦不堪言。白天小便可以控制,夜晚则不能控制,约每1 h余必须排尿1次。大便干,3~4 d行1次,用力时腰部受伤处疼痛。双下肢发麻,外侧失去知觉,不知痛痒,双足轻度肿胀,平地持杖可行两公里路,不能上下坡,上下台阶。饮食尚佳,口干喜饮,舌苔淡黄薄腻,舌质淡有齿印,舌体向右偏斜,脉象弦数。3年前曾患过面瘫。
辨证:外伤引起血脉瘀滞,内虚引起气阴两伤。治法:益气养阴,活血化瘀,调畅营卫。方药:黄芪20 g,赤芍20 g,熟地 15 g,山茱萸 15 g,淮山药 20 g,丹皮 10 g,茯苓 15 g,泽泻 10 g,桃仁 10 g,红花 10 g,当归 15 g,葛根20 g,桂枝 5 g,桑螵蛸 15 g,芡实 20 g,大黄 10 g。14 剂,1剂/d,煎服2次。
患者于2010年6月7日复诊时,症情大为好转,生活质量大为改善,小便已能成线形,但仍不能1次解完,比原来断断续续要好很多,基本不痛了。下肢发麻,足部肿胀稍有好转,大便2 d行1次,仍干,舌脉同前。仍守原方加大黄芪用量至30 g,葛根用量至30 g,茯苓用量至20 g,另加地龙 10 g,僵蚕 10 g。再开 14剂,1剂/d,煎服2次,以观后效。2010年6月28日三诊时,自述10 d前不慎感冒,在当地治疗感冒期间停服中药,导致病情有所反复,待感冒痊愈后再继续服完上方,症情才又好转,小便基本可以1次解完,偶尔有点微痛,近期大便已每天解1次且成形,惟肢麻足肿没有全好,遂守前方将生大黄改为制大黄,又开21剂,巩固疗效,追踪观察,并嘱其适寒温,防感冒,劳逸结合,注意调养。
按语:本案虽由外伤引起,但综合辨证属本虚标实,本虚为气阴两伤,标实为血脉瘀滞,气血营卫失和。故用益气养阴、补肾缩尿固本,活血化瘀、调畅营卫治标。芪芍桂酒汤出自《金匮要略》,由黄芪、芍药、桂枝、苦酒(即醋)组成。原方是治疗黄汗病的,有调和营卫,祛散水湿的作用。本案借用此方,当然不是治疗黄汗病,而是以病机辨证考量尚合。重用芪、芍,轻用桂,以达益气行阳、养阴活血、调畅营卫之功效。不需要用醋,故去之。用赤芍配合桃红四物汤增加了活血化瘀的作用,而养阴之力肯定不足,故而合用六味地黄汤养阴补肾,又能利湿消肿。加桑螵蛸、芡实缩尿,葛根替换桃红四物汤中的川芎,加大剂量,既保留了活血功效,又可生津止痛。二诊时,再加地龙、僵蚕,因久痛入络、久病入络,乃加强通络作用,以提高疗效故也。虽药味偏多,但多而不乱、不杂,以应对复杂病情。
(未完待续)
Authentic medical records treated with ancient formulas
CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)
medical records;formulas;Siyin decoction;Simiao decoction;Ziru decoction;Qishao Guijiu decoction
R289.5
B
10.3969/j.issn.1674-070X.2010.11.013.040.02
2010-06-30
陈大舜(1941-),男,江苏南京人,教授,主任医师,博士研究生导师,主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究。