经阴道彩色多普勒超声对剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断价值

黄 莉

剖宫产切口瘢痕妊娠是一种少见特殊类型的异位妊娠,是孕囊着床于子宫下段剖宫产瘢痕处的异位妊娠。随着剖宫产率的升高,发病率有所提高,对子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的报道也逐渐增多。剖宫产切口瘢痕妊娠处理不当,容易发生难以控制的大出血。对该病的早期诊断是决定预后的关键。本文就超声诊断剖宫产切口子宫瘢痕妊娠进行分析,探讨其诊断价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象 2003-01～2010-02在柳州市人民医院经彩色多普勒超声诊断为剖宫产切口瘢痕妊娠的病例中选择6例资料完整的病例,患者年龄25～37岁。临床表现:停经时间33～50d,尿 HCG均为阳性,阴道流血 4例,下腹痛 2例,均有1次剖宫产史,距离前次剖宫产时间为 1～6年。

1.2 仪器采用 PHILIPS公司的HD-11、GE公司V730彩色多普勒超声诊断仪,使用阴道探头频率为5～9MHz。经阴道彩色多普勒超声检查,细致观察妊娠囊或包块与子宫体及子宫颈的位置关系,测量妊娠囊或包块与膀胱之间的肌层厚度以及血流分布情况,并监测在治疗过程中声像图及血流变化,追踪临床结果及病理结果。

2 结果

本组病例超声声像图分成两型,一为孕囊型,二为包块型。6例宫体腔内均未见妊娠囊,子宫颈内口关闭,子宫前壁下段手术切口处显示细线样低回声带,肌层连续性中断,呈楔形凹陷或变薄,此处或旁探及完整孕囊(图1)5例,杂乱包块1例。孕囊附着于瘢痕部位与前方膀胱壁间的肌层厚度为2.7～4.5mm,局部肌层血流丰富,探及滋养血流信号(图2)。1例杂乱包块患者经腹部超声检查显示病灶内血流信号异常丰富,与子宫前壁下段分界不清,并可观察到滋养血流信号,因清宫术后大出血而确诊为剖宫产切口瘢痕妊娠。6例患者中有3例用甲氨蝶呤(MTX)保守治疗至HCG降低至较低水平,病灶消失出院,2例经保守治疗后在超声引导下清宫效果良好。

图1 孕囊型,孕囊附着于子宫下段瘢痕处,孕囊一部分位于子宫下段宫腔内,稍变形,孕囊前方与膀胱之间肌层变薄。 图2 孕囊周围显示滋养血流信号

3 讨论

3.1 剖宫产切口瘢痕妊娠即子宫下段剖宫产后再次妊娠时胚胎着床在原切口处,随着妊娠的进展,绒毛逐渐与子宫肌层粘连、植入,甚至穿透,易把剖宫产术后瘢痕处妊娠误诊为宫内妊娠难免流产而行人工流产术或清宫手术,导致术中或术后发生大出血。剖宫产切口瘢痕妊娠发病率很低,近年来随着剖宫产率的上升,其发病率也逐年上升,在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%,发生率0.45%[1]。近年来,阴道超声检查的普及和高分辨率的阴道超声检查能清晰显示宫颈结构及剖宫产切口瘢痕结构,超声检查成为诊断该疾病的主要手段。

3.2 1990年,Rempen等首次报道了经阴道超声检查诊断子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠。1997年Godin等[2]首次描述了子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠经阴道超声检查的影像特点:①宫内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊生长在子宫下段峡部前壁:④膀胱与妊娠囊间肌壁薄弱。

3.3 本组1例包块型患者因阴道流血较多,行腹部超声检查,诊断为“宫内残留物可能,不除外滋养细胞疾病”,收入院后行清宫术引起大出血而确诊。追其原因为病灶处无孕囊结构,因杂乱结构及丰富的滋养血流信号而与滋养细胞肿瘤混淆。其他5例孕囊型患者阴道超声检查结果均示胚囊下缘达剖宫产切口瘢痕处,孕囊部分位于下段宫腔内,未发现完全嵌入瘢痕内孕囊。由于早孕时孕囊的快速生长,孕囊可向宫腔内延伸。本组病例均可探及孕囊部分位于下段宫腔内,与焦光琼等[3]报道观点一致。

3.4 文献资料报道,采用MTX保守治疗加超声监护下刮宫术是一种有效且安全的治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的方法。如入院时患者的血HCG值较低,超声提示肿块血供不丰富,可考虑单纯行MTX保守治疗。而对治疗后血HCG持续不降、下降缓慢、下降后反弹或超声提示子宫下段剖宫产切口处肿块增大,甚至有穿破浆膜层危险者,应及时采取剖宫产切口瘢痕妊娠病灶切除术[4]。本组资料中3例患者在行M TX保守治疗过程中行超声定期复查,发现病灶变小至消失,2例保守治疗后行超声引导下清宫术效果良好。笔者体会,超声可监测该疾病治疗过程中声像图变化,为临床治疗提供帮助。

3.5 长期以来,由于对剖宫产切口瘢痕妊娠认识不足,常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠,误诊率高,诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血,因此,及时而准确的诊断尤为重要。剖宫产切口瘢痕妊娠与难免流产鉴别的关键是:子宫颈内口关闭,子宫前壁下段肌层见低回声裂隙,孕囊周边可探及滋养细胞血流信号。宫颈妊娠则宫颈庞大,内口闭合,外口扩张,宫颈管内见胚囊或杂乱结构。经腹部彩色多普勒超声检查无法准确观察到子宫前壁下段肌层低回声裂隙及宫颈管结构,而且彩色血流信号没有经阴道彩色多普勒超声敏感。所以,强调对有剖宫产史的妇女进行孕期筛查,最好利用经阴道彩色多普勒超声细致观察子宫瘢痕、孕囊着床位置和该处子宫肌层厚度,做到早期正确诊断,为临床治疗提供准确信息,改善患者预后。

3.6 随着现代诊断技术的发展,三维彩色多普勒成像技术、血人绒毛膜促性腺激素 p亚单位(p-HCG)检测、磁共振成像(MRI)技术以及内镜等其他检查在剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断中亦发挥重要作用,但阴道彩色多普勒超声检查最简单方便、准确率高。超声医师应对剖宫产切口瘢痕妊娠有充分认识,注意包块种植位置的肌层厚度,使临床医师能尽快在胚胎组织未侵入深肌层前处理,可获得更好预后。

[1] 林其德.原因不明复发性流产的基础与临床研究进展.中华妇产科杂志,2003,5:481-483.

[2] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An eetopic pregnaney developing in a previous caesarian section sca.Ferm Steril,1997,67(2):398-400.

[3] 焦光琼,凌梅立,钱尚萍.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产瘢痕妊娠中的诊断价值.上海医学影像杂志,2004,13(1):18.

[4] 曹丽,周毓青,赵蔚.超声在剖宫产切口瘢痕妊娠中的诊断价值.诊断学理论与实践,2008,7(3):277.