老年社区获得性肺炎病原学分析及临床对策

孟要武,易锦发

(佛山市南海医院内科,广东 佛山 258000)

老年社区获得性肺炎病原学分析及临床对策

孟要武,易锦发

(佛山市南海医院内科,广东 佛山 258000)

目的:观察佛山市南海区老年社区获得性肺炎病原菌的分布情况,为经验性治疗提供依据。方法:对183例符合CAP诊断标准的患者留取痰标本进行细菌培养,采用血清方法监测非典型病原菌。结果:183例患者病原菌检测阳性共有92例,共获得致病菌117株,其中检测出单一病原菌感染为69例,2种混合感染21例,3种混合感染仅2例。结论:老年社区获得性肺炎的主要病原菌是肺炎链球菌,因此经验治疗应选用广谱抗生素,如新型喹诺酮类及第2、3代头孢菌素等疗效较好。

老年;社区获得性肺炎;病原菌

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原菌感染,而在入院后平均潜伏期内发展的肺炎[1]。为了解本社区老年CAP的临床特点,将我院内科病房2005年至2009年收治的183例年龄≥60岁患者,进行病原学监测以及临床分析以了解老年CAP病原学分布情况,从而为我们南海区CAP的经验性治疗提供依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

183例年龄≥60岁老年CAP患者均符合中华医学会呼吸病分会1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗(草案)》的诊断标准[2]。

1.2 标本采集

所有入选患者在应用抗生素前均采用咳痰法或PSB法采集痰标本并同时进行血清学检测。

入院患者在使用抗生素前(急性期)采取血标本2mL,入院患者2～4周(恢复期)随访时再抽取第2份血标本,按实验室规程集中行血清抗体检测。

1.3 病原检测

1.3.1 一般细菌培养和测定 痰液涂片镜检,参照《全国临床检验操作规程》(3版)。判断标准:合格痰标本培养出1株或多株细菌并呈中度以上(半定量细菌浓度≥+++);血培养检出有意义的病原菌。

1.3.2 真菌培养 痰液涂片镜检可见孢子和菌丝,将合格标本接种于沙保弱培养基,置于30℃空气培养,可用现色培养基或传统手工鉴定厚膜孢子的方法,对丝状真菌用小培养观察生长过程初步鉴定真菌并区别曲菌或毛霉菌。

1.3.2 非典型病原菌测定 ①肺炎支原体:采用补体结合法,应用日本Fujirebio公司生产的Serrodia Mycoll诊断试剂盒同时检测血清IgG和IgM抗体,血清抗体效价在1∶64或恢复期较急性期上升4倍。②肺炎衣原体:采用补体结合试验(CF),应用深圳塞尔公司试剂盒,双份血清,抗体滴度增加4倍或更高,或者单份血清滴度高于1∶640。③嗜肺军团菌:采用间接免疫荧光法(IFA),应用美国MarDx公司试剂盒,监测患者血清中抗嗜肺军团菌IgM及IgG抗体可以做出特异性诊断。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 病例分布

183例病例中,男87例,女 96例;住院患者 109例,门诊患者74例;平均年龄67.8岁±3.7岁。162例(88.5%)合并有1种或1种以上基础疾病,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例、支气管哮喘9例、冠心病15例、高血压病29例、糖尿病21例、贫血13例、脑血栓后遗症9例、恶性肿瘤7例;17例患者1人患多种疾病;长期卧床者19例。

2.2 病原菌分布

病原菌检测阳性共有92例,阳性率50.3%,共获得致病菌117株,其中检测出单一病原菌感染为69例(75.0%),2种混合感染21例(22.8%),3种混合感染仅2例(2.2%),见表1。

表1 92例老人CAP117株病原菌分布情况

2.3 治疗结果

注重综合治疗,加强营养支持治疗及合并症、并发症的治疗,早期合理应用抗生素。抗菌药物疗程一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药,视不同病原菌、病情严重程度而异。本组病例均采用2种或2种以上抗生素联合治疗。伴有心肾基础病者,尽量控制输注液体的量和滴速及避免大量应用青毒素钠盐。对于肝、肾功能减退患者,尽量避免使用具有明显肾毒性、肝毒性的抗菌药,用药期间监测肝肾功能,根据肝肾功能情况,随时调整用药剂量,或根据痰培养及药物敏感度选用抗生素,疗程2～4周,入住ICU的患者疗程可达8周。结果: 治愈68例(73.9%),好转13例(14.1%),死亡11例(12.0%)。死亡原因主要为呼吸衰竭、感染性休克和多脏器功能衰竭。

3 讨论

老年人呼吸道屏障功能削弱、纤毛活动力低、免疫球蛋白A的分泌减少、巨噬细胞吞噬功能减弱,致使呼吸道抵抗力降低,老年人肌力减退,易将胃内容物及口咽部分泌物吸入气管内,上述因素使老年人肺部感染的患病率升高[3]。

本组发现老年CAP中最常见的致病菌是革兰阳性球菌占47.9%,与西方国家[4]相比最大的区别是军团菌感染率很低,可能是因为我院检测手段不够灵敏有关。本组老年CAP混合感染只有25%,低于国外报道30%,与老年患者医从性差,痰培养的取材、接种时间不及时有关。本组死亡率只有12%,低于国外报道14.3%,考虑与早期就给予营养辅助治疗有关。

因此,对老年肺炎的抗生素应用主要是根据临床经验用药,因为老年人合并基础疾病较多,病情较重、较复杂,以往应用抗生素的种类也较多。在门诊治疗的老年CAP常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌等。建议选用第二代头孢菌素,β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂,或联合大环内酯类、新喹诺酮类。需要住院的老年CAP常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体和呼吸道病毒等。故入院后给予广谱抗生素,如新型喹诺酮类及第2、3代头孢菌素等疗效较好。同时,主张静脉用药以保证血液和组织有效的药物浓度从而达到良好的治疗作用[5]。但应根据其肝肾功能等情况,避免长期应用,同时注意个体差异和老年人的药物代谢特点。总之,老年人生理功能及防御功能减退,比青年人更易患肺炎,其临床表现多不典型,病情也较重。

[1]刘又宁,陈民均,赵铁梅,等.中国城市社区获得性肺炎665例病原学多中心调查[J].中华结核和呼吸杂志,2006,19(1):3.

[2]中华医学会呼吸病分会,医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199.

[3]Principi N,Esposito S,Blasi F,et al.Role of Mycoplasm a pneum on iae and Chlamydia pneum on iae in children with communityac quired lower respiratory tract infections[J].Clin Infect Dis,2001,32(9):1281.

[4]Garcia-Ordonez M A,Garcia-Jimenez JM,Paez F,et al.Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospi-talised for community-acquired pneumonia[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2001,20(1):14.

[5]易锦发,孟要武,林惠巧.社区获得性肺炎病原学研究及临床对策[J].南方医科大学学报,2009,29(1):90.

[责任编辑 李武营]

Etiological analysis and clinical therapy in gerontic Community acquired pneumonia

MENG Yao-wu,YI Jin-fa(Internal Medical Dept.of Naihai Hospital of Foshan City,Foshan,Guangdong 25800)

Objective:To study the distribution of gerontic community acquired pneumonia pathogens(CAP)in Nanhai District of Foshan City,to offer clinical evidence for experiential therapy.Methods:Sputum from 183 CAP cases was collected for bacterial culture,and to detect atypical pneumonia pathogen by serological method.Results:92 cases were detected positive pathogens in 183 cases.From 117 strains of pathogenic bacteria,69 cases were detected to catch unite pneumonia pathogen,21 cases of two strains mixed infection and only 2 cases of three strains mixed infection.Conclusion:Archpathogen of acquired pneumonia pathogens(CAP)in gerontic community is streptococcus pneumoniae.Accordingly,broad-spectrum antibiotic could give better effect on acquired pneumonia pathogens in experiential therapy,such as neotype quinolones and cephalosporin of 2nd or 3rd generation.

Gerontism;CAP;Pathogen

R563.1

A

1672-7606(2010)02-0123-03

2010-02-12

佛山市科技发展专项资金项目(0458003)

孟要武(1968-),女,河南 开封 人,副主任医师,从事呼吸内科疾病的诊治工作。