急性胃扩张3例误诊分析

魏强 徐海儒

急性胃扩张(acute gastric dilatation)是指短期内由于大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段的高度扩张而致的一种综合征。病因复杂，诊断不易，易出现较高的误诊率，国内报道最高(57.9%)误诊率。现就我院急诊科的3例急性胃扩张病例进行讨论，与大家分享，减少误诊率。

1 一般资料

第一例，中年女性，因“上腹胀痛伴恶心、呕吐3小时”入院。入院查体：BP90/60mHg，神志清楚；腹部膨隆，左上腹可见胃型，叩诊鼓音，振水音(+)，肠鸣音4～6次/分，移动性浊音阴性。腹部X片：左上腹巨大气液平——急性胃扩张。B超：胃内大量食物残留。给予胃肠减压营养支持，抗感染治疗。患者持续腹痛无缓解，伴肛门停止排气排便，血压下降；全腹肌张力升高，压痛、反跳痛。腹痛原因不明，于入院后6小时行剖腹探查术。术中见：十二指肠(降段)扭转，食管下段胃十二指肠缺血坏死；术中患者心跳呼吸停止，抢救无效死亡。

第二例，老年男性，因“上腹胀痛，伴恶心、呕吐2天”入院。查体：腹部隆起，左上腹可见胃型，叩诊鼓音，振水音(+)，肠鸣音4～6次/分。移动性浊音阴性。腹部X片：左上腹巨大气液平——急性胃扩张。查腹部CT：巨大胃体腔，内有潴留物密度不均匀；脾脏稍移位；腹部大血管通常。给予持续胃肠减压1周，同时胃肠外营养支持治疗。胃型消失。查胃镜，食管、胃及十二指肠球部降部未见占位，溃疡，幽门变形。进食后未见腹痛、呕吐。1周后随访，进食良好，未再胀痛，恶心，呕吐。大便通畅。

第三例，青年男性，因“腹痛、腹泻2天，加重伴恶心、呕吐1天”收住院。既往史：幼时因发热治疗不及时，有智力障碍。查体：腹部隆起，左上腹可见胃型，叩诊鼓音，振水音(+)，肠鸣音4～6次/分。移动性浊音阴性。腹部X片：左上腹巨大气液平——急性胃扩张。B超：胃内大量食物残留；胆囊炎；腹部大血管通畅。给予持续胃肠减压三天，共引出4000ml液体。腹痛缓解，查胃镜：胃内胆汁残留，食管炎。予拔除胃管实验性进食，并积极治疗。进食后，患者出现腹痛加剧，查腹部X片：右上腹气液平，结肠积气——肠梗阻？予再置胃管，症状稍缓解。建议做CT明确诊断。患者家属拒绝，并转至上级医院治疗。追问病史患者住院前5天，工作中有右侧腰腹部外伤史。转至上级医院，考虑麻痹性肠梗阻，肠挫裂伤？初定行剖腹探查。因家属不同意，继续胃肠减压，肠外营养支持治疗，病情缓解。

2 讨论

急性胃扩张是一种不常见的急腹症，但病情发展迅速，后果严重，病死率高达20%[2]，病因诊断不易。导致急诊误诊原因是多方面的，笔者认为本组的误诊原因有以下几个方面：

2.1 病史采集欠缺 病史对该病的诊断十分重要，三例病人均在确诊后再次向家属补充病史。但是询问不仔细漏掉重要的细节，造成误诊。第一例：追问家人关于患者病前情况，患者入院前一天有剧烈运动史，扭呼啦圈，之后，出现腹胀，未重视，仍进食，在出现腹痛伴恶心、呕吐并加重后才来就诊。第二例：病前1天，有暴饮暴食史，大量饮酒史，醉酒。第三例：患者住院前5天，工作中有右侧腰腹部外伤史，未向家人表述，入院前一天感口渴有大量饮水史，之后出现症状来诊。

2.2 起病迅速，原发病临床表现多样化 动物实验表明在急性胃扩张发病初的18h内其肌电生理和收缩力同发病前无明显差别[3]。因而尽管发病迅速，但发病初期不易引起患者及家属的注意，多在临床症状急剧加重时就诊。然而此时原发病表现不典型，临床症状重，临床表现多样化，客观上造成诊断不清。如第一例病人，肠扭转后，逐渐缺血出现腹痛，胃扩张。第三例病人，外伤后出现肠挫裂伤，麻痹性肠梗阻，过程长达5天。给明确诊断造成困难。

2.3 及时判断血液循环、手术适应证 血液循环的障碍是处理胃扩张的主要影响因素，一旦出现血液循环障碍，应及时手术解除病因。在肠道缺血时手术，恢复栓子或血栓的阻断的动脉血流，切除无法修复的肠段。腹腔动脉和肠系膜上动脉双重超声检查可能发现管腔部分或完全闭塞；腹部CT对某些病例，特别是肠系膜静脉血栓形成时[4]。因未在临床诊断时考虑到血液循环的改变，未及时做血管方面的检查，可造成不能及时判断手术适应证，贻误治疗。如：第一例病人持续的腹痛并休克数小时后出现腹痛加剧和肌防御并且白细胞增多，淀粉酶增高等肠缺血的临床和实验室表现，但未考虑肠道血循环情况，未查肠道血供，贻误手术时机。第二例病人因查了CT，明确血供正常，给予保守治疗。取得良好的结果。急性胃扩张少见,临床表现不典型,误诊率高。如果行胃肠减压不见好转或有明确的腹膜炎体征应积极手术治疗[1]。第三例病人因查了B超明确腹部大血管血供正常，给予保守治疗。虽病情反复，但仍取得良好的结果。急性胃扩张并发血液供应少见，临床表现早期不典型,误诊率高，死亡率高达70%～90%。如果行胃肠减压不见好转或有明确的腹膜炎体征应积极早期手术治疗。

2.4 对病情缺乏全面分析 胃扩张的病人到来时病情重，病因复杂。临床的表现多样，实验室表现复杂，往往分析病情不全面。容易误诊为胰腺炎、胃痉挛、胆道疾病、妇科急症。如第一例病人，最初诊断为急性胃炎，急性胃扩张，因腹痛加剧和肌防御并且白细胞增多，淀粉酶增高等肠缺血的临床和实验室表现，诊断为急性胰腺炎？宫外孕？剖腹探查术后得以明确病因。

总之，胃扩张后，将小肠向后推移，使肠系膜上动脉对十二指肠产生机械性压迫，胃及十二指肠麻痹后，上消化道分泌液体，积存在胃及十二指肠内，加上吞咽及发酵的气体使胃及十二指肠进一步扩张，从而恶性循环。及早明确原发病诊断，及时解除病因是及时治疗，减少误诊的根本。

[1]周建平,董明,孔凡民,等.急性胃扩张的诊治:附19例报告[J].中国普通外科杂志,2008,17(4):364-366.

[2]裘法祖,吴阶平.黄家驷.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,1999:1052-1053.

[3]Hall J A,Solie T N,Seim H B,et al.Effect of acute gastric dilatation on gastric myoelectic and motor activity in dog[J].Am J Vet Res,1999,60(5):597.

[4]Goldman,Bennett.西氏内科学[M].王贤才,译.21版.北京:世界图书出版社,2003:4-154.