超声引导在困难颈内静脉穿刺置管术中的应用

董如建 刘海舟

颈内静脉穿刺置管一般传统采用体表可见或可触及的标志进行穿刺，当穿刺条件较理想时有很高的成功率，随着其应用范围的不断扩大临床常遇有肥胖、颈短、水肿定位不清，或其他原因，颈部疤痕、创伤性休克血容量不足、静脉塌陷致颈内静脉穿刺置管困难占有一定比例，为提高穿刺置管成功率和安全性，引入超声显像定位法，取得良好效果。现将2006年1月至2008年12月90例困难颈内静脉穿刺置管术处理总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 90例患者，男48例，女42例，年龄20～81岁；休克血容量不足28例，肿瘤化疗病人22例，监护室长期输液病人16例，肝脏手术10例，肾透析病人8例，外周静脉难以开放6例，所有病人均由同一有经验的麻醉科医生实施，试穿5次未成功后定为困难穿刺置管。随机分为UL组(超声定位组)和BL组(盲探定位组)每组45例。

1.2 方法 所有患者均采用右颈内静脉入路，采取Trendelenburg体位，全部使用单腔同一规格导管(美国ARROW公司)。遇穿刺置管困难时UL组采用便携式超声仪ilook-25型(Sonosite公司，美国)扫描进行颈内静脉定位，通过二维显像观察颈内静脉走行宽度，确定进针最佳位置、角度及深度后，常规消毒皮肤，超声探头均匀涂抹耦合剂，再用消毒避孕套套在超声探头上，将其置于胸锁乳突肌下缘，紧靠穿刺点的内侧，取动静脉横截面图，清晰显示颈内静脉，行1%利多卡因局麻，穿刺针进针角度30～45度，进针点在探头侧1～2cm处，在穿刺针沿着超声中显像静脉插入，见回血时常规操作放导丝后置入导管，可再次用超声扫描确定导管在颈内静脉内以及上腔静脉恰当的位置深度。BL组继续通过不同径路(前路、中路、后路、低位颈内静脉)进行盲穿。分别记录两组“后首次”穿刺成功数、总成功率、并发症(血胸、误穿动脉、局部血肿、气胸等)情况。

1.3 统计分析 统计资料采用SPSS13.0统计软件包进行分析处理，计数资料采用卡方检验，P＜0.05有差异显著意义。

2 结果

UL组总成功率、“后首次”成功率均显著高于BL组(P＜0.01)，详见表1，BL组18例反复穿刺失败，改在超声引导下穿刺成功。UL组无并发症，BL组血胸发生率显著高于UL组(P＜0.05)，误伤动脉、血肿、气胸发生率明显高于UL组(P＜0.01)，详见表2，两组无其他并发症。

3 讨论

颈内静脉穿刺置管术易固定和护理，不易污染，已被广泛应用于深静脉营养、尿毒症透析、肿瘤化疗、内科长期输液及大手术危重病人。围术期用于输血输液、给予血管活性药和测定中心静脉压，给术中麻醉管理提供了诸多便利[1]。当穿刺条件不理想，解剖定位法难以定位，颈内静脉穿刺置管便变得十分困难，盲穿失

表1 两组穿刺置管成功率[例(%)]

表2 两组穿刺置管并发症[例(%)]

败率和并发症发生率十分高。甚至增加误伤臂丛神经、星状神经结、隔神经、喉返神经机会，影响患者的康复和加重经济负担，严重的甚至导致死亡[2]。超声引导下颈内静脉穿刺置管采用无创定位技术，显像实时直观，对血管进行准确定位，变盲目为全程“直观”，大大提高了置管首次穿刺成功率。而且超声引导定位后可清晰同步显示穿刺针的走行情况，根据超声显像及时调整进针方向，从而避免并发症发生。另外置管后可通过超声观察导管在上腔静脉位置深度，避免因导管留置于心房心室内而致心律失常。

BL组盲穿法误穿动脉及局部血肿发生率高，分别是20.00%和8.88%，避免误穿入动脉的方法可使用超声指引判断动、静脉，对于动静脉解剖异常或难以穿刺者尤为有效[3]。本文BL组总并发症发生率高达37.77%，与穿刺难以准确定位而盲试次数大大增加有关。疑难病例或婴幼儿最好用超声定位，这样可减少穿刺并发症几率[4]，穿刺时间也能缩短。因此遇有颈内静脉穿刺困难或估计穿刺条件不理想时，应用超声引导定位法进行穿刺置管是一种快速、简便、安全有效的方法。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1916-1955.

[2]Cheri A,Sulek M D.Head rotation during internal jugular vein cannulation and the risk of carotid artery puncture[J].Anesth Analg,1996,82:125-128.

[3]张野,顾尔伟,张健.麻醉风险与并发症[M].合肥:安徽科学技术出版社,2008:468.

[4]Chuan W X,Wei W,Yu L.A4 randomized-controlled study of ultrasound prelocation vs anatomical Landmark-guided cannulation of the internal jugular vein in infants and children[J].Anesth Analg,2005,15:733-738.