乳腺骨肉瘤伴浸润性导管癌的临床病理观察

余汉凤 周睿

乳腺骨肉瘤伴浸润性导管癌是一种少见的发生于乳腺的特殊组织类型，现结合1例对其组织病理形态、免疫表型进行分析，并探讨其诊断及鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 临床资料

患者女，46岁，左乳腺包块半年，未做处理，逐渐增大，于两周前感左乳肿痛而就诊。钼靶示：左乳腺肿物；B超：肝胆脾及双肾未见明显异常。入院后行左侧乳腺改良根治术。

1.2 方法

切除标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，HE染色及光镜观察，免疫组化抗体ER、PR、P53、HER-2、Ki67和S-P试剂盒均为福州迈新生物技术开发有限公司产品。乳腺骨肉瘤伴浸润性导管癌的诊断标准参照2003年WHO乳腺肿瘤分类，由两位有经验病理学医师读片确诊。

2 结果

2.1 大体检查

左乳腺全切及同侧腋下淋巴结清扫标本，左乳腺26cm×15cm×4cm，距乳头2cm处外上象限肿块4cm×4cm×3cm，切面灰白，质较硬，与周围组织界限不清，无乳头溢液及乳头凹陷。

2.2 镜下观察

低倍镜下显示为肿瘤性骨质，瘤细胞呈梭形，排列紊乱，形态极不规则，大小不一致，骨和骨样基质周围的纤维母细胞性和骨母细胞性梭性细胞(图1)，细胞核异型性明显，核大深染，核分裂象易见，单核或双核亦多见；骨肉瘤中的破骨巨细胞及梭性细胞与导管癌组织混合存在，但分界清楚无移行(图2)；乳腺导管异性增生明显，极性紊乱，肿瘤组织内血管丰富。

图1 乳腺组织内的骨肉瘤成分：骨和骨样基质周围的纤维母细胞性和骨母细胞性梭性细胞

图2 骨肉瘤中的破骨巨细胞及梭性细胞与导管癌组织混合存在，但分界清楚，无移行

2.3 免疫组化

(导管癌组织)ER(++)PR(++)Her-2(-)P53(-)KI67(80%+)。

病理诊断：左乳腺骨肉瘤伴乳腺浸润性导管癌，两种恶性肿瘤混合存在，骨肉瘤与导管癌比例约8∶2；同侧腋下淋巴结(0/15枚)无癌转移。

3 讨论

乳腺骨肉瘤是一种少见的肿瘤类型，伴发乳腺浸润性导管癌更为罕见。

3.1 临床特点

乳腺骨肉瘤伴浸润性导管癌具有可识别的癌与肉瘤样成分相混合的特征，后者具有非特异性的梭形细胞或巨细胞特征或显示向软骨和骨的分化。上皮成分为乳腺导管癌。此例从HE切片中就能明确区分，骨肉瘤与导管癌之间的混合是两种肿瘤的碰撞还是一种肿瘤的两种成分？本例中骨肉瘤与导管癌成分之间无明确的移行关系，在WHO的分类和相关文献中均无资料表明其可用一元化来解释命名，而免疫组化染色结果可标记肉瘤与癌的比例(此例为8∶2)，故在诊断名词上用两种肿瘤来解释本例肿瘤显得更合理，使临床对此病的认识更清晰，并具有一定的诊断和鉴别诊断价值。

乳腺骨肉瘤伴浸润性导管癌系由恶性上皮组织及恶性非上皮组织两种成分混合组成，其中乳腺骨肉瘤非常罕见且恶性程度较高[1]，发病多在50岁以上，20岁以下者少见[2]，这与骨内骨肉瘤好发于10～25岁的青少年成鲜明对照。典型的骨肉瘤境界清楚，直径从几厘米到30cm，表面可光滑或分叶状，少数可成囊性，可游离活动或固定于皮肤，可有溃疡形成，发生于骨外的骨肉瘤除多见于四肢软组织外，尚可见于许多器官内，例如甲状腺、肺、肾、前列腺、膀胱、子宫及其附件和乳腺等。病理学诊断标准与骨内骨肉瘤一致。骨外骨肉瘤必须瘤体与骨无直接牵连，全身骨内无原发性骨肉瘤存在，方可确诊为骨外骨肉瘤。本例由于骨肉瘤伴发浸润性导管癌，肿瘤表面并不光滑，结合X线和全身CT检查也未查见骨质病变，支持骨肉瘤原发于乳腺，长期以来对乳腺骨肉瘤中不同肿瘤成分的来源有各种说法，如在畸胎瘤基础上单由成骨成份增生而成的骨肉瘤；发源于血管周未分化区的间叶组织；由成纤维细胞通过化生过程形成骨外骨肉瘤等。有人发现乳腺间质肉瘤比他处软组织肉瘤易于发生骨和软骨化生。据文献报道此瘤可从纤维腺瘤或叶状囊肉瘤的上皮、间质两种成分骨化后恶变而成，也可直接发生于乳腺本身。本例患者中年女性，肿块位于左乳腺外上方，体积不大(4cm×4cm×3cm)，光镜下可见明确的骨样组织、骨组织和软骨样组织，肿瘤非骨样组织为破骨巨细胞、纤维母细胞性、骨母细胞性，在以上间质成分间还可见成团分布恶性导管上皮成分。由于上皮成分大多为高分化浸润性导管癌，部分区域还可见原位癌形态，故从组织形态中分析恶性的主要成分为骨肉瘤，为治疗和预后判断的主要关注面。

3.2 鉴别诊断

①乳腺癌肉瘤可以多种形式发生，如上皮组织和间叶组织同时发生恶变[3]，有人认为同一瘤内同时出现多种类型细胞提示，这些细胞来自同一起源的干细胞，后者既可朝着上皮性细胞组织分化[4]，也可朝着间叶性肉瘤性软骨、骨组织分化。由于乳腺癌肉瘤是在浸润癌成分中混合异源性间叶成分，是以癌成分为主和乳腺骨肉瘤伴浸润性导管癌不同，在免疫表型上癌肉瘤梭形细胞和软骨成分可局灶表达CK，并且肿瘤中腺癌与间叶成分，大多不表达ER、PR，此特点可与乳腺骨肉瘤伴浸润性导管癌鉴别，诊断乳腺癌肉瘤，要将间变性癌，特别是伴有假肉瘤变的纯上皮性癌排除后方可诊断，真正的乳腺癌肉瘤十分罕见。此瘤沿着淋巴道转移至腋下淋巴，因此对乳腺癌肉瘤一般采取根治乳腺切除术。②伴破骨巨细胞的浸润性导管癌，是在乳腺癌的周围出现破骨样巨细胞，破骨样巨细胞可发生于多种器官，包括乳腺、肺、胰、小肠、甲状腺等，研究发现乳腺癌中的破骨细胞样巨细胞起源于间叶组织，不具有上皮的特征，是一种具有破骨细胞功能和形态特点的特殊类型的巨噬细胞。此瘤无骨样组织、骨组织、软骨样组织，可和乳腺骨肉瘤伴浸润性导管癌鉴别，伴破骨巨细胞的浸润性导管癌瘤组织学分级通常较低，有时与不典型增生等非癌性疾病难以鉴别。诊断破骨细胞样巨细胞乳腺癌首先要考虑其是否为乳腺癌，以及是否存在破骨细胞样巨细胞，主要依靠常规病理及免疫组化染色检查。手术治疗是首选治疗手段。

3.3 治疗与预后

乳腺骨肉瘤伴浸润性导管癌由于报道罕见生存率不祥，笔者认为乳腺浸润性导管癌现在治疗较成熟生存率逐年升高，此病例影响生存的可能是骨肉瘤成分，乳腺骨肉瘤明显具有侵袭性。5年生存率38%，局部切除后超过2/3的病例复发，乳腺全切除后11%复发。骨肉瘤常转移到肺，但缺乏腋窝淋巴结转移，许多发生转移的确诊患者在2年内死亡[5]。此例患者现术后半年无复发，仍在随访中。

[1]Bane B,Evans H,Ro J,et al.Extraskelelal osteosarcoma.A clinicopathologic review of 26 cases[J].Cancer,1990,65(12):2762-2770.

[2]Lee J,Fetsh J,Wasdhal D,et al.A review of 40 Patients with estraskeleal osteosrcoma[J].Cancer,1995,76 (11):2253-2259.

[3]阚秀.临床病理学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1993:188-189.

[4]曹月敏.乳腺外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1991:367.

[5]Fattaneh A.Tavassoli Peter Devilee,程虹等译.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学[M].北京:人民卫生出版社,2006:115-116.