三种手术方式治疗高血压脑出血疗效观察

孟辉 郭世文 董根柱

自1999～2008年我们根据高血压脑出血的不同临床表现，采用开颅血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、锥颅注入尿激酶脑内血肿引流术三种不同方式治疗高血压脑出血126例。结果生存104例，死亡22例，生存率为82.5%。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组126例中男性86例，女性40例；年龄38～82岁，平均年龄62岁，其中38～40岁3例、40～50岁16例、51～60岁32例、61～70岁48例、70岁以上27例。均有高血压病史。发病前均有情绪激动、劳累、饮酒等诱因。

1.2 临床表现 ①GCS评分：3～5分25例，6～9分60例，10～12分41例；②生命体征：体温＞39℃17例，脉搏＜60次/min48例，呼吸＞30次/min38例，＜12次/min26例；③瞳孔变化：一侧瞳孔散大49例，双侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔缩小8例，瞳孔无变化的46例；④运动姿态：一侧肢体瘫痪104例，去皮层状态14例，去脑强直8例。

1.3 血肿部位与血肿量 ①出血部位：所有患者均经头颅CT检查明确诊断。血肿位于壳核77例，丘脑32例，皮层下17例；②出血量：按多田氏法计算，出血量30～40mL26例，41～60mL64例，61～100mL28例，100mL以上8例。破入脑室24例。

1.4 手术时间 发病6h以内手术16例，6～12h以内手术59例，12～24h手术30例，2～4d手术21例。

1.5 手术方法 所有手术都是在CT指导下进行，①36例行开颅血肿清除去骨瓣减压术，在插管全麻下进行，“U”皮瓣切口，骨窗范围7cm×9cm，硬脑膜减张缝合。②62例行小骨窗血肿清除术：一般手术于患侧耳前，以颧弓上缘为底端，向上行直切口约5～6cm长，切口方向视血肿偏前或偏后而定。骨窗范围约3cm×3cm，用电刀十字切开硬脑膜予以悬吊，以脑穿针穿刺血肿定位，确认血肿后沿此穿刺道进入直达血肿，以细吸引器头吸除血肿。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可勉强刮除，以防止再出血。对深部边缘的凝血块可借脑搏动的力量慢慢将其挤出后清除。血肿清除后，脑压应明显减低，皮质明显塌陷，脑搏动良好，血肿腔冲洗液清亮。在血压基本正常、生理盐水冲洗清亮后血肿腔置引流管，常规关颅。③28例行锥颅注入尿激酶引流血肿术：首先以CT影像血肿最大层面中心为靶点，定位后常规消毒，在局麻下用直径0.5cm的颅锥徒手进行，由锥孔置入引流管于血肿腔注尿激酶1万～2万U，1～2次/日，保留3～4h后开放引流，4～8h后再次继续上述冲洗、液化、引流，反复溶解消除血肿，直到CT复查证实血肿已基本清除为止。平均次数为4次。

2 结果

三种术式的治疗结果比较见表1。

3 讨论

高血压脑出血是一种全身性血管病变，死亡率为28%～48%[1]，致残率也很高，目前尚无统一、明确、可靠的治疗方法。内科保守治疗一般病死率为50%～60%。目前的研究认为脑出血不仅直接破坏脑组织，而且血肿在凝结过程中及后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质，可以引起继发性的脑损伤。手术清组织的压迫，使挤压的部分脑组织得以及时复位，改善周围脑组织的血供，减轻继发脑水肿的程度，有效地保护神经功能，有利于疾病的恢复，大大提高患者生存质量。本组62例患者生存率为80.7%，其中良好率为53.1%，轻残率为33.9%，大部分患者生活能够自理，半数能够参加社会活动。麻醉和手术本身对机体的打击较轻，对疾病的预后无明显的负作用。

对于出血时间超过24h，血肿量大于30mL，意识障碍较轻；或患者年龄超过70岁不能耐受开颅手术者，可行锥颅注入尿激酶引流脑内血肿术。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它能够清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，因此能够溶解血肿，而且无抗原性，对脑组织无导致炎症和出血的作用，且实验及临床研究证明，尿激酶对凝血块的溶解效果与其浓度相关，尿激酶的用量在1万～2万U是安全、有效的[4]。

对于锥颅手术时间选择有不同的观点。有的学者认为早期手术治疗会导致继发颅内出血[5]，多数学者认为在清除脑内血肿时出血大多已停止，只有极少数还有活动出血[6]。许多研究证明脑出血常在发病后20～30min形成血肿，且出血自行停止，6h后血块释放出的凝血酶等对周围脑组织的化学毒性作用和压迫作用使血肿除血肿不仅可以减轻占位效应及缺血，而且可以清除这些造成继发性损害的毒性物质，对于改善预后非常重要[2]，因此外科治疗仍有无法替代的地位。单一的手术方式不适合复杂而多变高血压脑出血的治疗，只有根据不同临床表现采用不同的手术方式，才能提高外科治疗的成功率、降低死亡率[3]。

表1 三种术式的治疗结果比较

对于血肿量大于60mL、年龄小于70岁且伴有脑病形成者，均行开颅血肿清除去骨瓣减压术。此类患者属于重症高血压脑出血，随时有生命危险，血肿急性膨胀向周围挤压引起脑病及生命中枢受压衰竭，需及时有效地解除血肿对生命中枢的威胁，才能挽救部分患者的生命、降低致残程度。此手术的优点在于能够迅速清除血肿、降低增高的颅内压、解除脑病的发展、改善脑血液循环、提供受压的脑组织的及早恢复，去骨瓣减压有利于患者术后度过脑水肿的高峰期。本组36例重症高血压脑出血患者生存率为69.4%，死亡率为30.6%，其中轻残和良好占44.4%，取得满意的效果。缺点在于去骨瓣开颅手术多需在插管全麻下进行，时间长，出血多，对脑组织的损害大，并发症多，此类患者又多为老年人，手术耐受性差，但从抢救患者生命角度来讲利大于弊。

对于血肿量大于30mL，且无脑疝形成者可行小骨窗血肿清除术。高血压脑出血时，其血肿腔的压力比整个颅内压力要高，其血肿周围脑组织的损害亦重于颅内压所造成的全脑损害，血肿压迫时间延长，周围脑组织不可逆的损害就越重越广，致残程度越重。小骨窗开颅术，除深昏迷、呼吸道管理困难者采用插管全麻外，其余均可以在局麻加强化下进行，对机体各系统影响小，手术时间短，能够在直视下将血肿清除，可迅速解除血肿对周围脑周围发生水肿并逐渐加剧，血肿压迫或化学刺激时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率就越高。因此血肿清除越早继发性损害越小，功能恢复越快[7]。在脑出血6～12h内较早清除血肿，就可迅速解除对脑组织压迫，使继发脑水肿、脑缺氧及脑坏死大大减轻，保护“半暗带”的神经功能，减轻和阻断脑组织的继发性损害，提高患者生存质量。本组28例患者在此时间内进行手术，仅有1例继发颅内出血与多数学者的观点一致。

早期锥颅手术可以及时清除血肿、降低颅内压、改善脑组织血供、缩短病程，同时锥颅手术可减轻患者对手术的恐惧程度，易被患者所接受。在慢性期出血已停止，血肿纤溶亢进，容易抽吸，但血肿对周围脑组织压迫而缺血、软化，已造成不可逆的神经功能损害，此时锥颅手术无明显的临床价值。对于70岁以上患者常常伴有其他脏器病变，不能耐受开颅手术，或开颅手术不为患者家属所接受，而锥颅手术安全、有效、简单、易行，可在床边进行手术操作，对患者损伤小，能够被患者家属所接受，它也适应在基层医院开展。

手术中及术后的注意事项:高血压脑出血的部位80%在壳核部，在该部位有重要的血管及组织结构，过多的手术牵拉、电凝以及电凝的热传导均可产生严重的后果，所以，对血肿腔壁的血块不必完全清除，以减少损伤。尤其要强调的是血肿未必要完全清除干净，因彻底地清除血肿则手术中出血的可能性明显增大，而为止血发生的对脑组织的牵拉、电凝等损伤都对内囊部位重要结构产生破坏。残余的血肿可辅以尿激酶溶解排除。术后要注意:①稳定的血压是治疗高血压脑出血的关键。术后将舒张压控制在90mmHg以下是预防再次脑出血的重要措施；②控制血糖水平。高血糖可加重脑水肿，导致细胞功能丧失或死亡。因此，脑出血后控制血糖水平在正常范围十分重要，可用适量胰岛素，胰岛素不但可以降低血糖，而且能清除自由基、减轻细胞内乳酸酸中毒，对神经细胞有营养作用。

[1]刘宗惠,李士月,田增民,等.立体定向手术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,1994,10(3):160.

[2]毛群,勾俊龙,刘宗惠.外科治疗脑出血:回顾与展望[J].国外医学:神经病学神经外科分册,2003,30(5):420－422.

[3]崔尧元,卞留贯,张晓彪,等.老年高血压脑出血影响手术治疗预后的因素[J].中华神经外科杂志,1995,11(4):235.

[4]刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:333.

[5]朱毅,韩世福,成力伟,等.急性外伤性脑内血肿锥孔尿激酶引流术的临床体会[J].中华神经外科杂志,1995,11(2):115.

[6]薛庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社,1990:344－349.

[7]Lee KR,Kawai N,Kim S,et al.Mechanism of edema formation after intracerebral hemorrhage：thrombin on cerebral bloodflow,blood-brain barrier permeablitiy,and cell surbvival in rat model[J].J Neurosurg,1997,692(86):272.