帆状胎盘并前置血管12例临床分析

叶恒君 周玉玲 钟春华

523320 东莞市石龙人民医院产科 (叶恒君 周玉玲 钟春华)

帆状胎盘(velamentous cord insertion，VCI)又称脐带帆状附着，是脐带异常的一种。VCI临床少见，但其妊娠结局不理想，围生儿死亡率高，尤其合并前置血管时，围生儿死亡率高达58%～73%，是VCI的最危险状态[1]。为了加强对VCI的认识、提高其早期诊断率，我们回顾了近5年来我院分娩帆状胎盘并血管前置产妇12例的临床资料，研究本病的临床特点，探讨早期诊断、正确处理的方法，以降低围产儿死亡率。

1 临床资料

我院2004年1月～2009年1月间接受分娩者共13756例，有56例(0.41%)为帆状胎盘，其中血管前置12例，10例并发前置血管破裂。孕周＜34周3例，≥37周9例，初产妇7例，经产妇5例。临床症状主要为阴道出血，4例发生在破膜前，6例发生在破膜后，伴有阵痛者9例，无明显腹痛者3例，阴道出血量＞100ml者2例，＜100ml者10例。出血时胎心率正常1例，＜120次/分5例，胎心音消失2例，1例在家中胎动已消失，胎心率监护出现正弦波1例，变异减速4例，早期减速2例，晚期减速1例。分娩方式：阴道助产3例，产钳助产2例，剖宫产7例，其中2例剖宫产者为妊中期彩色多普勒超声提示子宫下段血流丰富疑帆状胎盘并血管前置，孕期加强监护，孕晚期行剖宫产终止妊娠，胎儿存活。4例胎儿由于及时发现阴道出血或胎儿宫内窘迫立即剖宫产或产钳助产结束分娩，新生儿经抢救而存活。

2 结果

阴道出血＞100ml 2例胎儿迅速死于宫内，其中1例在家中阴道出血后即感胎动消失，来院时胎儿已死亡，1例出血30min后胎心音消失。阴道出血量＜100ml 10例(不伴出血者3例)，胎儿死亡3例，其中1例就诊前胎儿死于宫内，各有1例产钳助产及剖宫产，因新生儿重度窒息而死亡。前置血管树枝状走行于胎膜中，10例前置血管有破裂，其中3例脐带附着于胎膜上，帆状附着处有凝血块，胎盘母体面未发现剥离现象。

3 讨论

3.1 帆状胎盘发生率 正常情况下，脐带血管在胎盘上呈伞形分布进入胎盘，当脐带在胎盘上异常附着时，血管可在胎膜上延伸走行，帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管呈树枝状走行羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，外周无华通胶保护，易破裂出血，也称为脐带帆状附着，有文献报道其发生率为0.24%～1.25%[2]。当附着在胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口，位于胎先露之前时，称为前置血管。帆状胎盘合并前置血管的发生率为0.026%[3]。由于帆状胎盘发生率低，帆状胎盘前置血管发生率更低，故帆状胎盘前置血管破裂是一种罕见的产科并发症。

3.2 帆状胎盘的产前诊断 通过对12例病例的回顾性分析，以下几方面应引起重视：(1)临产后胎膜未破前宫缩时胎心音明显减慢。(2)阴道检查可扪及胎膜上有血管搏动。(3)B超检查脐带根部未附在胎盘上。(4)胎心监护出现胎心早期减慢，变异减缓等脐带受压征象。(5)破膜时阴道少许流血，出血不多而胎心音骤变，为前置血管的特征。(6)取血片找到有核红细胞或幼红细胞，即可做出前置血管的诊断。近年来使用彩色多普勒超声影像观察胎盘血流、血管走行及胎盘附着情况，使帆状胎盘在产前诊断已成为可能，并且行经阴道超声可直接观察到胎膜上前置血管走行情况，对早期及时诊断亦有很大帮助[4]。本组2例剖宫产者为妊娠中期彩色多普勒超声提示子宫下段血流丰富疑帆状胎盘并血管前置，孕晚期行剖宫产终止妊娠，胎儿存活。所以利用现代超声技术在产前做出正确诊断帆状胎盘并血管前置，是降低围产儿死亡率的关键。

3.3 围产儿影响 前置血管破裂临床较罕见，一旦发生即会威胁胎儿生命，由于血管被撕裂引起胎儿急性缺血、缺氧导致围产儿迅速死亡。阴道出血量是影响胎儿预后的直接因素，因为本病阴道出血直接来自胎儿，而胎儿总血量仅250ml左右，失血耐受性极差，容易引起死亡。本组阴道出血量＞100ml2例胎儿迅速死于宫内，＜100ml10例胎儿死亡3例，存活7例。产妇一旦阴道出血必须及时处理，处理及时与否与围产儿预后密切相关，当原因不明的产前出血，B超未提示前置胎盘或胎盘早剥，阴道出血量不多，但胎心音有变化时应考虑本病，疑有血管前置破裂而胎儿有存活希望时应迅速结束分娩。结束分娩是挽救胎儿生命的关键。

3.4 帆状胎盘的处理 帆状胎盘一旦确诊，应加强对胎儿的监测，立即行剖宫产娩出胎儿，术中断脐前尽量将脐血挤向新生儿，断脐后将胎盘血回输给新生儿；宫口已开全、胎儿可短时间内娩出者可选择阴道助娩方式，并做好新生儿抢救准备工作。据文献报道，前置血管发生破裂出血时，剖宫产胎儿的病死率与阴道分娩者相差无几[5]。故失血量达到一定程度后须严密监测胎心情况，以避免不必要的剖宫产术。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1990:316-317.

[2] 陈忠谷,杜心谷,刘伯宁.妇产科病理学[M].上海:上海医科大学出版社,1996:317-318.

[3] 黄祝玲.妇产科手册[M].3版.上海:上海科学技术出版社,1998:114.

[4] 魏达友,蔡永秋,梁玉婷,等.彩色多普勒超声对前置血管的诊断及临床价值[J].河北医学,2008,14(1):21.

[5] Dupre AR,Morrison JC,Martin JN,et a1.C1inica1 app1ication of the K1eihauer—Betke test[J].J Reprod Med,1993,38:621-624.