糖皮质激素的合理应用

许荣海 黄美虹 许幼仕

糖皮质激素已有近60年的应用历史。1948年美国风湿病学家Phillip Hench第一次将可的松用于治疗一例29岁的类风湿关节炎(RA)患者，收到神奇疗效后，其治疗范围迅速扩展到许多种疾病，Phillip Hench也因此获得了1950年的诺贝尔生物医学奖。糖皮质激素类药物的广泛应用挽救了无数的病人，但与其有关的各种副作用亦造成不少问题，而且目前滥用十分普遍，因此合理应用糖皮质激素类药物非常必要。

1 糖皮质激素不合理用药方面

1.1 把糖皮质激素当成退热药 发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5℃)可提高机体的防御功能。大多数患者在体温升高时，往往把退热作为医生治疗有效的惟一凭证。医生为了达到明显退热的效果，选用激素(多为地塞米松肌肉注射或静脉注射)来强行退热。糖皮质激素能抑制下丘脑对致热源的反应并能抑制白细胞致热源的生成和释放,有一定的退热作用[1]，但这种退热作用并不持久，绝大部分情况下发热是由于细菌或病毒感染，使用糖皮质激素不仅没有杀菌、抗病毒作用，而且还能削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。

1.2 用于预防输液反应 输液反应主要是由致热源引起，由于糖皮质激素具有抗毒素、抗过敏反应，应用糖皮质激素可抑制PEG的合成与释放,从而防止体温升高，可以有效缓解发冷、寒战、发热、出汗等输液反应。但是在临床中有些医生为了预防输液反应，经常加入地塞米松、氢化可的松等，如此使用属于滥用。

1.3 把糖皮质激素当成镇痛剂 因为激素有很强的抗炎作用，能降低局部毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并使细胞间质的水肿消退，缓解红、肿、热、痛等症状，所以有些因风湿病引起腰痛、关节痛的患者，就长期将糖皮质激素当成止痛药，且随意加量，这是不妥的，由于激素抑制机体防御机能，使其自身正常免疫能力降低，易于加重感染，且长期大剂量应用不良反应比较大。

1.4 其它 糖皮质激素的不合理使用还表现在误把激素当作抗生素使用、局部滥用、用法不当、配伍不合理、制剂和给药途径不合理、用药剂量不准确等方面。

2 糖皮质激素的合理应用

2.1 严格掌握应用指征

2.1.1 严重感染与休克 在应用有效抗菌药物治疗感染的同时，应用糖皮质激素治疗严重感染及感染性休克一直存在争论。大剂量、短疗程糖皮质激素冲击治疗并不能改善感染性休克的预后，而应激剂量(中小剂量)、较长疗程的激素治疗感染性休克，则有利于休克的逆转，改善器官功能损害，降低病死率[2]。

2.1.2 风湿性疾病 风湿性疾病是可应用激素治疗疾病种类最多的一组疾病，激素治疗大多数风湿性疾病均有较好疗效。主要应用于类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)。激素强大的抗炎作用和免疫抑制作用使其成为SLE治疗的基石, 轻型SLE仅需小剂量激素即可，重型SLE的治疗包括诱导缓解和巩固维持。值得注意的是激素并不能根治RA，停药后症状多会复发，故其应用需严格掌握使用指征:①严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等；②急性发作者[3]。

2.1.3 呼吸系统疾病 主要应用于支气管哮喘、呼吸衰竭、有严重中毒症状的急性粟粒型结核及干酪样肺炎。用糖皮质激素类药物治疗呼吸系统急症时，需遵循“3L”原则，即用药不可太晚(Late)、剂量不可太低(Low)、疗程不可太长(Long)[4]。哮喘的病理基础主要是慢性非特异性炎症，由于糖皮质激素可以抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制炎症介质的释放，因此是当前控制哮喘发作最有效的药物。值得注意的是结核使用糖皮质激素，仅适用于有严重中毒症状时，且必须保证有效抗结核药物治疗，否则有可能诱发感染或加重感染，使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃。

2.1.4 肾病综合征 主要是通过抑制炎症反应、免疫反应、醛固酮和抗利尿激素分泌，而发挥利尿、消除蛋白尿的疗效，必须遵守起始足量，缓慢减量，长期维持的原则。

2.1.5 血液系统疾病 多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病，再生障碍性贫血，血小板减少症和过敏性紫癜，但是停药后易复发。

2.1.6 替代治疗 用于急、慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作糖皮质激素的补充治疗。此时主要让其发挥生理作用，采用剂量宜小。

2.2 明确禁忌证 下列情况应慎用:心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、结核病等；以下情况不宜用糖皮质激素:严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染。

2.3 采取适当的剂量和疗程 不同疾病应用激素治疗的目的不同，所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为3～5天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药[5]。

2.4 特殊人群用药 儿童用药:激素可导致儿童生长发育迟缓，故用激素的儿童必须定期监测身高。

新生儿:欧洲围产医学会的新生儿激素治疗指南的内容包括:①尽可能避免使用激素；②出生头3～4天禁用地塞米松；③可自主呼吸的患儿不应使用激素；④依赖机械通气的危重患儿可使用激素，但应与患儿家长协商，考虑利弊；⑤使用激素时，应使用尽可能小的剂量和最短的疗程。

妊娠期:妊娠24～34周内发生不可避免的早产、产前出血建议使用糖皮质激素[6]。

哺乳期:激素可由乳汁微量分泌，乳汁浓度是血浆浓度的5%～25%，经乳汁摄入的药量＜0.1%的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的10%。故一般来讲，服用小剂量激素治疗的妇女哺乳是安全的[7]。

3 糖皮质激素的不良反应和防治

不良反应:①静脉迅速给予大剂量可发生全身性的过敏反应，包括面部、鼻粘摸、眼睑肿胀，荨麻疹，胸闷，气短，喘鸣等；②长期用药可引起医源性肾上腺皮质机能亢进；③物质代谢和水盐代谢紊乱；④诱发或加重感染；⑤诱发或加剧消化性溃疡；⑥诱发高血压和动脉粥样硬化；⑦骨质疏松及椎骨压迫性骨折；⑧神经精神异常；⑨可妨碍外伤或手术后创口及胃、十二指肠溃疡的愈合；⑩停药后可出现医源性肾上腺皮质功能不全和反跳现象，使得原病复发或恶化。

在使用激素时应注意以下几点来减轻和防治其并发症:①治疗前应评估与治疗副作用有关的合并症和危险因素，主要包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、慢性感染、血脂异常等；②治疗过程中应监测患者的体重、血压、外周水肿、心功能不全、血脂、血糖、尿糖、眼压等与患者个体、激素剂量和疗程有关的风险指标；③骨质疏松的防治:特别是老年患者在使用激素期间，须补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松及股骨头坏死；④由于糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日上午7:00～8:00为分泌高峰，故激素顿服的患者服药时间应定在早晨8时前，饭后服用，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。

[1]罗慰慈.糖皮质激素的合理应用[J].中国医院用药评价与分析,2004,4(5):299.

[2]郭嘉隆,刘峰,毕黎琦.不同疾病应用糖皮质激素的原则和特点[J].中国社区医师,2006,22(7):16-17.

[3]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:891.

[4]黄颖.糖皮质激素类药物在临床中的合理应用[J].中外健康文摘,2009,6(14):44-45.

[5]郭嘉隆,马翠丽,毕黎琦.糖皮质激素的通用原则[J].中国社区医师,2006,22(6):22-23.

[6]曾蔚越.糖皮质激素用于促胎肺成熟的时机与方法[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(5):340-343.

[7]戴冽,李婷.糖皮质激素在风湿性疾病治疗中的合理应用[J].中华内科杂志,2009,(6):513-515.