18例危重主动脉夹层腔内隔绝术护理

周小颖 曹喜才 聂春辉

主动脉夹层是一种威胁生命的疾病，未经治疗病死率达80%[1]。Stanford B型主动脉夹层起源于胸降主动脉未累及升主动脉。腔内隔绝术是应用覆膜血管内支架封堵夹层第一破裂口，降低假腔压力，预防破裂出血和增加真腔供血，改善分支血管供血[2]。研究表明Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术是一种创伤小，出血量少，并发症少的微创疗法。与之相应，腔内隔绝术的护理也具有重要作用。现将18例主动脉夹层腔内隔绝术观察与护理经验体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年8月～2009年11月确诊为Stanford B型主动脉夹层18例，男14例，女4例，男女比例3.5:1，年龄39～73岁，平均54岁。合并高血压病16例，冠心病5例，脑出血1例，外伤性假性动脉瘤1例，肺栓塞1例，双肺间质性肺炎1例，肾功能不全2例，主动脉溃疡伴壁内血肿2例，胸腔积液4例，心包积液2例。15例主要临床表现胸背部剧烈疼痛，4例胸闷憋气，6例腹痛，2例下肢麻木无力。

1.2 手术方法

先经左肱动脉穿刺置管于升动脉行主动脉造影后观察破口位置及累及范围；经股动脉切口于真腔内送入造影导管，标记重要血管分支开口、原发内膜破口后导入支架输送系统至主动脉弓部,控制性降压后释放支架；造影了解有无内漏、支架移位扭曲等,拔除输送器及导管鞘，缝合伤口。

2 结果

18例患者均成功施行了主动脉夹层腔内隔绝术。所有患者疼痛症状消失，无截瘫、支架移位、神经系统并发症、远端脏器及肢体缺血，无伤口出血、血肿及感染发生，均有不同程度发热。胸腔积液和心包积液明显减少或消失,术中支架覆盖左锁骨下动脉1例，支架覆盖左颈总动脉并行右腋动脉与左颈总动脉搭桥术1例，1例术后左侧桡动脉搏动减弱,左上肢血压低于右上肢，无明显缺血症状。12例近端破口全部封堵,无内漏。1例支架术后出现内漏，经球囊扩张支架后，加用Cuff(小支架)内漏消失。2例残存少许内漏，未作处理。术后复查15例主动脉假腔内血栓增多、管径减小，真腔扩大,远端供血明显改善。迟发型内漏3例，分别发生在术后2个月，4个月和14个月，3例经降压利尿抗炎治疗，主动脉假腔完全或部分血栓化，继续观察。夹层累及肾动脉造成肾功能不全2例，术后有加重趋势，经降压，水化治疗后好转。住院天数10～48天，平均25天；手术时间2～7h，平均3h；失血量30～300ml，平均83.9ml。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 全面评估病情

由于本组病例伴有高血压、冠心病、脑出血、肺栓塞等严重并发症，病情复杂多变，夹层导致脏器及周围动脉缺血表现出一系列症状及体征，尤其是胸腔积液4例，心包积液2例，预示主动脉壁随时可能急性破裂大出血的危险。手术耐受性差,术前了解和评估患者全身情况，制定相应的护理措施十分重要。

3.1.2 血压及周围动脉搏动的观察与护理

严密心电监测，定时监测双上肢血压，观察颈动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉搏动，初步分析夹层所致缺血情况。降主动脉夹层通常表现夹层区域远端动脉搏动减弱，主要表现血压升高。两侧颈动脉和桡动脉搏动存在而且搏动力量相同，如果肱动脉阻塞，左右上肢收缩压不一致[3]，同侧桡动脉搏动减弱。

本组18例均伴有高血压，2例主诉下肢麻木无力，足背动脉搏动减弱，CTA证实夹层累及髂总动脉。及时控制血压防止夹层进展。给予硝普钠和β-阻滞剂，以控制血压在90～130mmHg/60～90mmHg，心率在70～100次/每分。

3.1.3 疼痛的观察与护理

本组患者均出现胸背或腹部撕裂样剧痛,伴有大汗、恶心、呕吐、晕厥、烦躁不安等。疼痛剧烈可加重高血压及心动过速，迅速给予吗啡缓解疼痛，不要过度镇静，以防患者意识不清无法陈诉导致夹层进展的不适感觉，影响病情观察。密切观察生命体征及意识状态，1例合并肺栓塞入院3天出现昏睡状态，查血压150/102mmHg，SpO283mmHg，抗凝降压吸氧治疗后病情稳定。

3.1.4 心理护理

本组病例起病突然，病情严重，进展快，加之撕裂样疼痛引发烦躁不安、紧张、焦虑，进而导致交感神经兴奋，心率加快，血压进一步升高。做好心理疏导，稳定情绪，严格卧床休息，保持良好心态，积极配合治疗护理。

3.1.5 术前准备

执行各项常规检查，包括血常规、肝肾功能、出凝血时间、乙肝全项，ECG，影像学检查。术前晚及手术日晨口服镇静药。术前6h禁食水。开放一条静脉通路。本组2例肾功能不全，加强尿素氮，肌酐等肾功能监测，给予降压利尿治疗，使监测指标基本恢复正常。为预防患者肾功能进一步损伤，选用血浆等渗对比剂威视派克以备动脉造影中应用。

3.2 术中配合

腔内隔绝术采用全身麻醉，留置导尿管，便于术中观察尿量。预防凝血及栓塞，支架植入前需全身肝素化，将100mg肝素用生理盐水稀释至10ml，首剂量1mg/kg静脉注射，1h后追加半量。术中血压控制是成功的关键，在覆膜支架释放前，用硝普钠及多巴胺等血管活性药物，使收缩压控制在70～90mmHg之间[4]，防止高速血流冲击支架释放困难或移位。术中严密监测生命体征，严格执行无菌操作，确保最佳效果。

3.3 术后护理

3.3.1 重点监测与护理

维持血压稳定，保持窦性心律，Q1h监测双侧桡动脉、胫后动脉、足背动脉搏动、肢体感觉及活动度、意识状态及疼痛控制情况。特别关注术后血压监测，血压过高可致支架移位或内漏的发生，血压过低可致肾脏、脊髓灌注压过低，造成肾衰或下肢瘫痪的发生[5]。本组术后均用硝普钠维持血压在90～110/60～70mmHg，控制心率在60～80次/分之间，无1例发生支架移位及截瘫，疼痛消失。1例出现左手指麻木，皮温正常，手指活动无异常，考虑皮神经损伤，给予神经营养药物治疗后恢复。1例左桡动脉搏动减弱，左上肢血压低于右上肢，可能血管穿刺损伤，治疗后好转。

3.3.2 感染预防及护理

术后监测体温变化，动脉穿刺部位及股动脉切口愈合情况，血常规及出凝血时间，全麻术后肺功能情况。18例术后体温均有不同程度升高，与支架植入异物反应有关；常规静脉应用抗生素4～6天，体温恢复正常。肱动脉穿刺部位经过弹力绷带加压包扎，压迫止血6h；股动脉切口侧下肢平伸制动24h，用1kg沙袋放在股动脉处压迫止血8h。观察伤口有无血肿或感染。发现敷料浸润,及时更换敷料。术后3周避免剧烈活动,以利于血管内、外膜的生长。本组无1例血肿感染；股动脉切口Ⅰ期愈合。18例均在6h内脱离呼吸机，由于有效咳嗽、深吸气训练，肺功能迅速恢复，无肺感染发生。

3.3.3 肾功能不全观察与护理

肾功能不全是发生造影剂肾病重要危险因素。本组2例夹层累及肾动脉造成肾功能不全、血尿，术前经治疗尿素氮、肌酐指标基本恢复正常，术中应用了非离子等渗造影剂，但术后反复，经过调控血压、水化、肾血管扩张剂维持肾灌注，保证24h尿量2000～3000ml，肾功能好转。加强术前术后肾功能观察与护理，是预防造影剂肾病的重要措施。

3.3.4 内漏并发症观察与护理

主动脉夹层腔内隔绝术最常见并发症是内漏，是支架植入后血液以各种途径继续流入假腔，由于支架近端或远端密封不严所致，或支架植入后由于瘤体重构所致迟发型内漏。支架植入的目的在于促进假腔内血栓形成及瘤体重构,在支架植入封闭假腔入口后不久即有假腔内血栓形成，而瘤体重构则发生在术后数天至数月内[6]，Hansen等认为主动脉夹层动脉瘤术后主动脉及瘤体重构很有可能导致内漏的发生[7]。支架治疗主动脉疾病的内漏发生率3～44%，50%内漏可自愈。本组2例残存少许内漏（＜10%），迟发型内漏3例，经复查CTA主动脉假腔均完全或部分血栓化，需进一步观察。有些内漏无临床症状和体征，只有在超声、CTA等影像学检查时发现。本组随访病例中，3例以双季肋部疼痛、胸背痛、胸闷憋气、心悸、发热等症状就诊，影像学检查发现迟发型内漏。在术后护理观察中，重视患者上述主诉，强调术后1、3、6、12个月，以后每年1次随访的重要性；出院后如发现体温＞39℃，新发现的背痛、胸腹痛，肢体无力或肢体疼痛，气短呼吸困难，眩晕等症状立即就诊，以便及时处理。

4 体会

主动脉夹层腔内隔绝术是近年来开展的微创技术，被认为是安全有效，可以替代开胸手术。与之相适应的护理也在不断完善，通过对18例危重主动脉夹层腹膜支架隔离术的观察护理，对于提高疗效，减少并发症发生具有重要价值。

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