股-动脉闭塞介入治疗的初步研究

翟水亭 李天晓 宗登伟 曹会存 王子亮 白卫星 刘建文

随着饮食结构的改变和人口老龄化，动脉硬化闭塞性疾病的发病率呈增高趋势，主要侵犯大、中型动脉，股- 动脉是常见的受累血管，可造成下肢严重的缺血症状。内科保守治疗仅能在一定程度上延缓病程进展，血管重建才是解决问题的根本[1,2]。传统外科手术治疗创伤和风险大，病人不易接受，经皮腔内介入治疗日益发挥着重要作用。近两年我们采用不同的介入手段对43例58处股- 动脉闭塞性病变针对性治疗，收到良好的临床治疗效果，取得了一些经验和教训，汇总如下：

资料和方法

一、临床资料

2003年4月～2006年1月，我们共对43例股- 动脉狭窄/闭塞患者进行血管腔内介入治疗，男32例，女11例，年龄59～83岁，(平均72岁)，病程1周～12年(平均6.8年)。其中以下肢疼痛、跛行、发凉等缺血症状就诊35例，出现轻度趾端缺血性坏死的8例；58处病变造影证实狭窄性病变36处，闭塞性病变22处。

二、血管造影

选择性下肢动脉造影：所有患者均先行下肢动脉造影术，以明确病变的部位、长度、程度及性质，了解流入道、流出道等血流动力相关因素。导管入路：单侧病变选健侧，双侧病变选股动脉搏动明显的一侧，病变远端血管经侧副支显影的可试行逆行穿刺，必要时行外科切开。本组32例经健侧逆行入路，9例患者从相对病变较轻的一侧入路，1例逆行动脉穿刺，1例外科切开。

三、介入治疗

1)球囊扩张成形：造影定位，送入导引导丝和球囊，逐段扩张。在球囊扩张前经导管注入肝素3000～5000u和罂粟碱15～30mg，以防止血栓形成和动脉痉挛。球囊直径较狭窄临近动脉管径小1～2mm，一般选用直径5～6mm的球囊。

2)支架的置入：造影定位，送入导引导丝和合适的支架，再次造影确认部位后准确释放。支架的类型选择主要依据病变的性质、部位、目的而决定，通常跨关节区域选择柔顺性好的弹簧式支架，封堵漏口时需要覆膜支架。支架的直径一般应大于球囊直径的1～2mm，长度在覆盖病变血管的全程的前题下不宜太长，一般大于病变的长度1～2cm。

3)Straub-Rotarex血管腔内旋切治疗：在直头导管支撑下将0.018英寸透视监视下试行通过狭窄/闭塞段血管，旋切导管沿支撑导丝推送至闭塞段血管近端，在旋切仪开启的状态下向病变段血管推进旋切导管，当旋切导管的头端跨过闭塞段可再重复上述操作，对闭塞段血管再进行一次旋切，以使血管内血栓或斑块旋切及抽吸更完全。造影复查如有残留狭窄则需再扩张或同时放置支架，出现内膜活瓣则需放置支架纠正。

4)内膜下血管成形术：在路径指引下，将0.035英寸导丝和5F的Cobra导管送抵闭塞段，导丝和导管贴近血管壁，利于导丝刺破内膜进入内膜下，导丝头端盘曲呈半弧形；同时推进导管和导丝在管壁组织最薄弱的方向前行，当进入远端通畅的动脉管腔时，可感觉到一种阻力突然消失的“ 触空感觉”，注入造影剂以确认，交换成加硬导丝，选择合适的球囊导管进行扩张。造影复查如有残留狭窄则需再扩张或同时放置支架，出现内膜活瓣则需放置支架纠正。

5)经导管溶栓术：将导管置于病变血管近段端，首剂给予50～100万单位尿激酶灌注半小时，必要时可留置导管以5万单位/小时持续灌注，适时造影复查。

结果

本研究参照徐克等的判断标准，以残余狭窄小于30%作为技术成功的标准[2]。58处病变：单纯球囊成形8例，辅助支架成形17例（15例自膨式支架，4例弹簧式支架），均成功；单纯腔内旋切6例，辅助支架成形11例（15例自膨式支架，1例弹簧式支架），手术失败1例（导丝通过困难，外科切开见管腔闭塞、管壁严重钙化）；单纯内膜下血管成形3例，辅助支架成形8例（13例自膨式支架，2例弹簧式支架），手术失败4例（3例破膜失败，1例患者术中冠心病发作中断手术）。在技术成功的53处病变中，30例临床症状明显改善，其中单纯球囊成形6例，辅助支架成形13例；单纯腔内旋切2例，辅助支架成形的5例；单纯内膜下血管成形1例，辅助支架成形的3例。18例症状和体征得到缓解，其中单纯球囊成形1例，辅助支架成形3例；单纯腔内旋切3例，辅助支架成形的4例；单纯内膜下血管成形2例，辅助支架成形的5例。无效的5例，单纯球囊成形1例，辅助支架成形1例；单纯腔内旋切1例，辅助支架成形的2例。3例腔内旋切和1例内膜下血管成形患者因术后并发下肢缺血再灌注损伤行切开解压后好转，1例合并糖尿病的患者腔内旋切术后因小腿骨筋膜室综合征行膝关节以下离断术。术后平均随访10.5个月（2～33月），1例腔内旋切和1例内膜下血管成形患者术后6月临床症状再发，未予进一步治疗，1例单纯球囊扩张成形者术后1年再发予以支架成形。

讨论

股-动脉是动脉闭塞性病变的好发部位。既往认为这些部位浅表，外科内膜剥脱或旁路手术操作简单、疗效可靠，近年来随着介入技术和设备的发展，血管腔内介入治疗以其微创、可重复操作、疗效确切等优点渐成为首选的治疗手段。

（一）股-动脉闭塞性病变介入治疗方法的选择

股-动脉闭塞性病变的介入治疗方法多种多样，不同类型、程度的病变适用于不同的方法。根据我们的临床经验：短段局限性狭窄首选球囊扩张成形，局部钙化明显的成形时球囊的扩张速度和压力要尤要适度，不可过分强调形态学上的完美而致血管夹层、破裂。长段狭窄单纯球囊成形往往疗效有限，多需支架成形辅助治疗，近年兴起的旋切术对此类病变是一种不错的选择。本研究使用的Straub旋切导管系统在开通血管的同时将削切下来的碎屑抽出体外，最大限度地避免了远端血管栓塞和因血细胞破坏导致血红蛋白尿引发肾功能损伤的可能，取得了很好的临床治疗效果[3]。短段闭塞性病变先试将导引导丝通过，随后行旋切，辅以球囊或支架成形，一般均能取得满意的效果。长段闭塞性病变临床治疗比较棘手，导引导丝通过闭塞段困难，即使勉强通过后续的旋切或成形疗效也有限；内膜下血管成形倒是一种经济、简便、有效的治疗手段。长段的闭塞病程漫长，内膜增生、硬化明显，中膜肌层结构相对疏松，容易进行腔外血管重建，国外的大宗临床治疗观察显示中远期疗效可靠，特别是在保肢和改善临床症状方面效果显著。但本项技术难度较大，对手术者的技能要求高[4]。近来有研究显示，股- 动脉由于肌肉收缩、关节运动受到挤压、牵拉、扭转等多种外力的作用，支架断裂、再狭窄问题较严重，因此术者在支架的使用上应慎重。我们认为预防性或单纯为追求形态学上的完美而放置支架是一种经济和临床角度都不值得提倡。

（二）股 动脉介入治疗的临床效果

本组43例58处病变采用球囊成形、支架置入、腔内旋切、内膜下血管成形等多种介入治疗手段干预、治疗，及时技术成功率高达91%，显示该项治疗方法操作简单。术后近期临床症状和体症明显改善30例，部分缓解18例，疗效欠佳5例，总的效果令人满意。我们对患者平均随访10.5个月（2～33月），除1例腔内旋切和1例内膜下血管成形患者术后6月临床症状再发，1例单纯球囊扩张成形者术后1年再发并予以支架置入，其余病例疗效稳定，中期效果良好。就其远期疗效，由于本研究的随访病例数目和时间有限，尚不能对此做出客观的评价，有待大宗、随机、双盲对照临床试验进一步研究。就其与外科手术的疗效比较因实验设计原因样本之间不具有可比性，但我们认为二者之间在疾病的治疗上可以优势互补共同提高患者的临床疗效。本组除1例因术中冠心病复发中止治疗外，其余42例患者都顺利的接受了手术治疗，可见股 动脉介入治疗创伤轻、患者易耐受。手术失败5例，其中行内膜下血管成形术的4例，3例集中在开展本项业务之初，分析原因主要是由于此项操作相对复杂，存在一定的“学习曲线”[4]。股- 动脉闭塞性疾病的介入治疗方法多种多样，针对不同的不同程度、不同类型的病变采用不同的介入治疗手段，近、中期的临床治疗效果安全、可靠。

既往对手术成功评价的标准是残余狭窄小于30%，在本研究中也采用了这一标准[2]。但笔者认为这种方法虽然临床操控性好，但其过分强调病变血管的解剖形态，而忽略了血流动力学的变化，一定程度上导致了临床上的过度治疗，增加了并发症的发生率。我们认为临床症状、体征的改善才是治疗的根本，术中及时、客观的评价远端组织的血流灌注情况更为重要，我们就尝试通过观测动脉血流速度、静脉回流情况、监测脉搏、末梢循环等方法来达到这一目的，给治疗提供了极大的帮助。它们的缺点是相对欠客观，主观随意性大。踝/肱指数是评估动脉狭窄性病变的“金指标”，可以用于疗效评价，遗憾的是我们由于条件所限，未能在这些方面做出有益的尝试。

（三）股-动脉介入治疗的技术要点

单纯球囊成形操作简单、技术成熟，需要指出的是扩张的压力和速度要适宜，病变血管壁的顺应性差，扩张过快、压力过高会导致夹层、破裂，球囊回抽也不宜太快，局部负压“吮吸”会增加斑块碎屑脱落远端栓塞的机会。Straub导管旋切治疗的难点在于导引导丝通过闭塞段血管。术者要在支撑导管的配合下，根据病变血管的解剖走向，适度用力推送、旋转0.018英寸导丝，切忌粗暴用力，我们的体会是向前推进导丝的力度要有“韧性”[3]。内膜下血管成形技术复杂，两次“破膜”是成功的关键。进入内膜下时导管抵紧血管壁，给予导丝足够的支撑；导丝破膜进入真腔时应适时调整导管头端方向，破膜成功时术者有“落空”感，导丝猛的“一窜”，跟进导管造影证实。确保导丝在内膜下行进的技术要点：导丝超出导管头端成一弧形，其直径略大于病变血管段原始管腔，同时推进导管、导丝[4]。弹簧支架的柔顺性好，适于胯关节病变的治疗，自膨式支架柔顺性和径向支撑力适中，比较适宜股动脉放置，球扩式支架的柔顺性差不适合此处病变，血管受力复杂、形态多变的特点[5]。部分患者术中发现远端栓塞或术后复查病变端血管急性血栓闭塞可经导管溶栓，适时造影复查。

（四）股-动脉介入围手术期的治疗

血管腔内介入治疗只是闭塞性疾病综合治疗的一个重要环节，围手术期的药物治疗也极其重要。本组患者常规在治疗三天前口服拜阿司匹林0.1 1次/天，玻利维75mg 1次/天，不足三天的首剂加量，这样可有效地减少新发血栓，避免了术中因血栓脱落导致的栓塞事件。对于那些严重狭窄接近闭塞的病变，为防治病变进展、急性闭塞闭塞的可能，术前便给予抗凝治疗，一般选用低分子肝素皮下注射，0.3～0.5ml，间隔12小时。血栓形成的三个要素是“血流缓滞、血液高凝和内皮损伤”[6]，血管腔内介入治疗时导管、球囊和支架等会在一定的时段内限制、阻断血流，造影剂等会促进局部血液的凝固，各种成形术都不同程度的损伤血管内皮，这就极大地增加了术中形成血栓的概率。我们的经验是导管到位后及时全身肝素化，并根据全血凝固时间适时追加。对于那些无穿孔、出血等并发症的患者术后持续低分子肝素抗凝5～7天。动脉痉挛是血管腔内介入治疗常见的并发症，在介入治疗前后经导管给与罂粟碱30mg灌注，一方面可以减少局部血管痉挛的发生，另一方面扩张远端血管可以减少狭窄远端流出道的阻力，改善狭窄局部的血流动力学，减少并发症[3]。对于那些血管创伤较大的介入操作显得尤为重要，如内膜下血管成形术、Straub旋切术。那些术中造影就发现明确痉挛征象或血流动力学评价远端流出欠佳的病例，术中在病变血管的近段留置导管，术后持续泵注血管扩张剂是一种可尝试的治疗方法。

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