骨平台复杂胫骨骨折的治疗

崔晓康 陈家顺

骨平台复杂胫骨骨折的治疗

崔晓康 陈家顺

目的探讨锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平分骨折的临床治疗。方法2005～2009年采用双侧钢板内固定加植骨治疗复杂胫骨平台骨折35例，同时术中充分植骨对关节面的复位有效支持。术后可早期适量膝关节屈伸锻炼。结果所有病例无膝关节内，外翻现象。3例术后胫骨平台再次轻微塌陷，复位丢失。1例伤口感染皮肤坏死行腓肠肌皮瓣手术覆盖创面，优良率达87.9%。结论双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折是有效方法。重点是术中充分植骨，术后通畅引流和早期功能锻炼，减少并发症。

胫骨平台骨折；双钢板；疗效可靠

复杂胫骨平台骨折切开复位钢板内固定可引起切口部皮肤坏死及感染等严重并发症，单侧钢板固定对粉碎性胫骨平分骨折的固定不稳，易引起膝关节外内翻畸形，骨折复位丢失。自2004年～2009年采用双侧锁定钢板内固定加植骨治疗此类骨35例，术中规范操作和术后适当锻炼，使疗效得到改善，并发症明显减少。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共35例，男28例，女7例，年龄31～65岁。受伤原因：车祸21例，高处附坠落伤9例，自行车与及其他外伤5例。按Schazker分型，其中Ⅳ型3例，V型27例，Ⅶ型5例。其中伴有半月板损伤7例，前后交叉韧带损伤5例，随诊时间6月～2年。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

所有病人都为急诊创伤入院。首先石膏托外固定。早期使用甘露醇脱水2～4天，待局部水肿消失，皮肤出现皱纹时行手术，一般1周左右。

1.2.2 切口选择

采用膝前外侧弧形切口联合后内侧切口，两切口间皮桥宽＞7cm，胫骨平台边缘与半月板相接处切开时保留以备缝合。

1.2.3 骨折复位及植骨处理

通过内外侧切口，直视将胫骨关节面复位平整，临时可行克氏针固定。平台骨折复位困难时可翻开一侧平台髁部将塌陷的骨块撬起复位，将有皮质的髂骨块或人工骨块充填到关节软骨下，加压保证充分填满，并伴有坚实的支撑作用。

1.2.4 固定方法

外侧方常使用“T”或高尔夫球拍形锁定钢板，内侧用直形或“T”型小钢板，对临时复位时使用的克氏钉，拉力螺钉如对钢板放置不影响可保留。术中操作，注意(1)骨膜下剥离(2)经皮小切口将螺钉固定钢板，尽可能减少皮瓣的剥离(3)对于半月板及交叉韧带的损伤，术中可同时加以缝合固定，术中常规石膏外固定。

2 结果

本组经6月至2年随诊，骨折均按期愈合。伤口一期愈合28例，二期愈合6例，其中1例皮肤坏的，钢板外露行皮瓣手术。术后2周后行膝关节功能锻炼，膝关节功能康复情况，本组优26例，良4例，中2例，差2例，优良率87.9%。3例关节面外侧平台轻度塌陷复位丢失。

3 讨论

3.1 手术指征

胫骨平台骨折多为关节面塌陷，髁部的分离移位，松质骨的压缩及嵌插造成骨质缺损，同时伴有半月板，前后交叉韧带及侧副韧带损伤。双侧钢板固定的主要是增加固定强度，可早期功能锻炼，手术指征：股骨双侧髁骨折同时伴有骨干骺端骨折(1)平台的塌陷或台阶征＞3mm；(2)分离移位＞5mm；(3)平分后侧斜＞5°；(4)干骺端的呈不稳定型骨折。

3.2 手术时机

其常因高能量引起，伴有软组织的严重损失，膝关节周围组织水肿并出现水泡，早期使用20%甘露醇250ml，每日2～3次，以减轻水肿反应。石膏或牵引临时固定1周，待肿胀消退后，皮纹出现后行手术治疗[1]。

3.3 手术切口

因胫前区皮肤是一个相对缺血区，如处理不当会造成皮肢坏死感染，影响骨折愈合，采用双切口进入，要求皮桥大于7cm。于前外侧切口向下沿着骨面作潜行分离，插入锁定钢板经皮切小口行螺钉固定，外侧有丰富的肌肉组织可覆盖好内置物，内后侧采用小切口直钢板固定。

3.4 固定方式

外侧采用“T”或高尔夫球拍型锁定钢板可提供持续稳定及强有力的支持作用，内侧用直形式小钢板固定，可防止内侧骨块的移位，恢复膝关节的力线，有效的防止骨块再移位，术后出现膝关节内外翻的畸形。罗从风[2]等应用双钢板内固定复杂胫骨平台骨折，能为此类骨折提供持续稳定的固定，有效防止骨折再移位及膝关节力线的改变，术后切口及软组织并发症明显减少。

3.5 术中植骨

术中可将关节软骨面复位，临时克氏针固定。加压充分植骨(植骨选用带有皮质的髂骨块或人工骨，因其有一定力学强度)，加之钢板中锁定螺钉的支托作用，使关节面复位后再塌陷的现象得到有效控制，进而防止膝关节内外翻现象。

3.6 伤口引流

常规放置负压引流管2支，不超过48小时。

3.7 外固定时间与功能锻炼

对于伴有半月板，前后交叉韧带及侧副韧带损伤的病人要辅助石膏外固定，术后积极行功能锻炼，防止膝关节再度粘连[3]。

[1]万连平,张施龙,张鹏.胫骨平台骨折手术治疗186例[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(12):809.

[2]罗从风,陈云风,高洪.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(6):326.

[3]顾殿,王永安.胫骨平台骨折内固定疗效分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(12):806.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.068

116100 辽宁大连市金州区中医院骨科 (崔晓康 陈家顺)