颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治

刘伦波 唐运涛 陈宏刚 冯爱平 杜陈

颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治

刘伦波 唐运涛 陈宏刚 冯爱平 杜陈

目的探讨颅脑损伤术中急性脑膨出的原因、机制及防治方法。方法回顾性分析了我院近3年收治的56例颅脑损伤术中急性脑膨出病例。结果本组56例病员中，术中出现迟发血肿39例，弥漫性脑肿胀10例，大面积脑梗死4例，麻醉原因2例，输液过多1例，按GOS预后评分良好者23例，中残17例，重残5例, 植物样生成3例，死亡8例。结论颅脑损伤术中出现急性脑膨出，针对病因采取积极适当的措施可以提高治疗效果，改善预后。

颅脑损伤；脑膨出；迟发血肿；弥漫性脑肿胀

近年来，随着头颅CT的广泛应用，使急性外伤性颅内血肿得到了早期诊断和治疗，死亡率明显下降，但颅脑损伤术中出现急性脑膨出仍然是神经外科医师在手术中遇到的一个棘手的问题[1]，若处理不当，常导致患者预后不良[2]。现将我院近3年收治的56例颅脑损伤术中急性脑膨出病例作一分析和总结，以提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男38例,女18例,年龄最小17岁,最大76岁,平均年龄36.3岁。

1.2 致伤原因 交通事故37例,击伤或砍伤7例,坠落伤12例。

1.3 临床表现 入院时均有不同程度的意识障碍，GCS评分3～8分49例，GCS＞8分7例。双瞳孔散大，对光反应消失9例，一侧瞳孔散大，出现脑疝征象者36例，双瞳孔等大，光反射存在11例。其中合并严重的颅底骨折出血11例，复合伤并休克4例。入院时CT检查提示：脑挫裂伤并单纯脑内血肿7例，单纯硬膜下血肿23例，单纯硬膜外8例，颅内多发性血肿18例；出血量30～120ml，皆有中线明显移位，脑室及环池、四叠体池均不同程度受压缩小，甚至闭塞。

1.4 治疗方法 一侧血肿清除加去骨瓣减压18例,一侧血肿清除去骨瓣减压加对侧血肿清除颞肌下减压19例,切除额级、颞级+血肿侧去骨瓣减压11例,双侧额级、颞级切除加双侧去大骨瓣减压加5例。膨出脑组织切除加去大骨瓣减压3例。术后常规脱水、预防并发症、脑保护、亚低温、高压氧等治疗。

2 结果

2.1 脑膨出的原因 术中迟发血肿39例，其中，对侧硬膜外血肿18例，同侧脑内血肿9例，对侧硬膜下血肿8例，对侧脑内血肿4例，弥漫性脑肿胀10例；大面积脑梗死4例；麻醉原因2例；输液过多1例。

2.2 预后 按GOS预后评分良好者23例，中残17例，重残5例，植物样生成3例，死亡8例。其中，复合伤并休克4例中，3例死亡，1例植物样生成；10例弥漫性脑肿胀患者5例死亡，3例重残，植物样生成2例。

3 讨论

迟发性血肿是颅脑伤手术中急性脑膨出的主要原因，本组病例占69.6%，发生的顺序依次为：对侧硬膜外血肿，同侧脑内血肿，对侧硬膜下血肿，对侧脑内血肿。目前多数学者认为与压力填塞效应减轻或消除有明显关系[3]，颅脑损伤、特别是减速性损伤,在急性颅内血肿形成的同时，骨折断裂的板障、破损的脑膜动脉,以及脑内小血管及桥静脉也破裂出血,但因为急性血肿和脑水肿产生的颅内压增高带来的压力填塞效应，这些部位的出血可暂时被止住。而当骨瓣去除,硬脑膜剪开，急性血肿清除或使用强脱水剂后，这种压力填塞效应突然减轻或消除,原已破损的血管和板障再度出血而形成新的血肿，从而产生术中的急性脑膨出。膨出的脑组织由于受骨窗缘的压迫影响血液回流，加重脑膨出形成恶性循环[3]。颅内压减低后颅内容物的迅速移位使原已破损的血管进一步牵拉出血也可能是迟发性血肿的原因之一。此种情况往往在硬膜剪开及血肿清除后脑组织迅速膨出。作者依据术前患者的临床特点及头颅CT表现，认为以下情况易出现迟发颅内血肿：①减速性损伤，脑挫裂伤内已形成散发脑内小血肿。②对侧硬膜外或硬膜下已形成小血肿。③对侧存在明显颅骨骨折。对于具有上述征象的患者,术中清除血肿过程中出现急性脑膨出,脑组织扪及较柔软，脑搏动存在，应首先考虑有迟发性血肿的可能，可以按血肿易发部位探查,情况允许时,保护好膨出脑组织的情况下抓紧时间复查头颅CT,不宜盲目探查，以免加重脑组织的损伤[4]，切忌盲目地将膨出脑组织切除。若病情不许可，可在术中进行B超探查，术中B超检查对血肿的诊断符合率100%，这对术中血肿定位尤其是多发性颅内血肿的准确定位，明确术中急性脑膨出的原因具有重要的意义[5]。一旦明确为迟发性血肿导致急性脑膨出，应尽快行血肿清除。为减少脑膨出的发生及程度，可进行分次减压的办法，先在血肿部位的硬脑膜切一小口，放出部分血肿，待颅内压有所下降后，再剪开硬脑膜行外减压，分次降低脑组织对骨窗部位的顺应性，减轻局部的压力梯度从而减轻迟发性血肿的产生速度及程度。

急性弥漫性脑肿胀是颅脑损伤手术中急性脑膨出的另一主要原因，本组病例占17.9%，主要是由于伤后脑血管自动调节功能障碍而致脑肿胀。急性弥漫性脑肿胀与颅脑损伤后脑血管急性扩张，以及外力致桥脑蓝斑、丘脑、下丘脑、中脑网状结构等血管运动中枢损伤有关[6]。大脑血管运动调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓，其结构或功能的破坏是急性脑肿胀形成的病理生理学基础。发病机制为外力使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹,硬膜剪开血肿清除后,血管外压力突然降低,引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加，产生急性、持续、严重的脑膨出。依据以下临床特点可以判断为术中急性弥漫性脑肿胀：(1)伤后短时间内出现脑疝征象，意识障碍程度深(2)术前血肿量少而中线移位明显，(3)术前临床症状往往重于CT显示结果相对应的症状，各脑室普遍变小，基底池、环池明显变小或闭塞。脑组织密度稍高。(4)术前缺血缺氧时间长。(5)术中脑膨出逐渐发生，皮层血管呈现一种淤血状态，暗紫色，脑组织质地较硬，可见血管崩裂出血，出现脑“发酵样”膨出[7]。如果发生急性脑肿胀,造成脑膨出,处理较迟发性血肿所引起的更困难，预后较差。处理此类患者可采用标准外伤大骨瓣开颅，将额极及颞极切除，术中予以快速脱水，加大异丙酚的用量，控制性降压使收缩压控制于在90mmHg左右,然后慢慢恢复至原来水平，血压控制时间不能太长，以免产生脑缺血。由于弥漫性脑肿胀膨出时脑血管高度扩张充血,术中止血困难，故尽量减少对脑组织不必要的触动[8]。出现急性脑膨出时，行脑室穿刺放出脑脊液后,脑组织有一定程度的回复。麻醉医师与外科医师要通力合作，应用过度换气降低脑血容量,使膨出脑组织缩小，实验证明当过度换气使PaCO2下降至25～30mmHg时，脑血管较快地收缩,而颅内压下降,临床报道大多效果良好[1]。绝大多数病例经过上述处理后能有效控制脑肿胀和脑膨出。若经上述治疗仍无效,在清除挫裂的额颞叶脑组织后方可考虑进行膨出脑组织的切除。如仍不能奏效,只能是边关颅边将膨出组织切除。术后采用亚低温等治疗。

其次，大面积脑梗死、麻醉原因、输液过多亦是术中急性脑膨出的原因之一。本组占12.5%。4例大面积脑梗塞，3例发生在脑疝时间长(大于2小时)，1例为合并失血性休克患者。其原因可能是颅脑损伤后急性期脑血循环障碍所致,也可能存在微血管损伤；颅内血肿、脑挫裂伤引起早期颅内压增高，进一步使脑循环障碍，因此易于发生脑梗塞；颞叶钩回疝压迫大脑后动脉引起颞枕叶缺血，形成脑梗塞，这是另一方面的原因。术中应充分进行颅内外减压，保留重要功能区，术后进行内科治疗。2例因为通气不足CO2潴留，脑血管扩张而致脑膨出，经过度换气后好转。1例因为短时间内输入大量晶体液后出现脑膨出，经快速强力脱水后好转。

颅脑损伤术中急性脑膨出，只要经过冷静的分析，明确脑膨出的原因，采取积极适当的处理，可以提高病人的生存率，改善预后。

[1]马珊,黄建嫦,邱建东,等.颅脑损伤开颅术中脑膨出的原因及处理[J].华夏医学,2005,18(6):972-974.

[2]吴志峰,何永垣,毛志钢.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治[J].中华现代外科学杂志,2005,2(17):1561-1562.

[3]俞成叙,万冰,曾春晖.颅脑手术中急性脑膨出原因及防治[J],实用临床医学,2005,6(11):131-132.

[4]陶志强,丁胜鸿,吴亦,等.颅脑损伤术中急性脑膨出原因63例分析[J].2004,7(5):2-3.

[5]唐运涛,刘伦波,陈宏刚,等.B型超声波在颅脑损伤术中及术后的应用研究[J].中华神经医学杂志,2003,2(5):374-375.

[6]刘伟,杨庭舰,张贺等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床防治体会[J].中华神经外科疾病研究杂志,2006,5(2):168-169.

[7]李壮志.急性硬膜下血肿术中脑膨出的原因分析与综合治疗[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(2):81.

[8]赵希敏,刘霞,朱志安,等.弥漫性脑肿胀开颅术中脑膨出的防治[J].上海第二医科大学学报,2001,21(5):465-466.

Objective To investigate the causes, pathogenesis and treatment of acute intraoperative encephalocele in craniocerebral injury patients. Methods 56 cases of the acute intraoperative encephalocele in craniocerebral injury patients were analyzed retrospectively recently 3 years.Results In those cases, 39 cases led by delayed hematoma, 10 cases caused by diffuse brain swelling, 4 cases produced by large cerebral infarction,the reasons for 2 cases of anesthesia, and infusion over 1 case. According to GOS outcome score, 23 cases were well, 17 cases were residual, 5 cases were severe disability, 3 cases plant-like generated and 8 cases died. Conclusion If the craniocerebral injury patients appeared acute encephalocele in operation, It can improve the therapeutic effect and prognosis to treat the causes actively and properly.

craniocerebral injury; encephalocele; delayed hematoma; diffuse brain swelling

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.061

618000 四川省德阳市第二人民医院神经外科 (刘伦波唐运涛 陈宏刚 冯爱平 杜陈)