结核性脑膜炎73例临床分析

白智远 张宇祥 孙海鹏

结核性脑膜炎73例临床分析

白智远 张宇祥 孙海鹏

目的探讨结核性脑膜炎诊断、治疗及其预后。方法1999年7月～2008年12月住院诊断结核性脑膜炎73例临床资料进行回顾性分析。结果73例结核性脑膜炎经过积极治疗，痊愈53例，好转16例，死亡4例。结论临床表现、脑脊液检查、颅外结核灶、CT检查是诊断结脑的关键，早期诊断治疗是改善预后的关键。

结核性脑膜炎；早期诊断；脑脊液

结核性脑膜炎是神经系统一种常见而严重的感染性疾病，由于有着不典型的临床表现及不典型的脑脊液改变[1]，易误诊，死亡率较高，后遗症重。由于近年来全球结核病的蔓延，使结脑的发病率有所回升，迅速准确做出诊断与及时有效治疗对降低病死率和致残率十分重要。现将我院1999～2008年收治的73例结核性脑膜炎患者的临床资料总结分析如下。

1 临床资料

1.1 结核性脑膜炎的入选标准[2]①在急性或亚急性脑膜炎基础上，在脑脊液(CSF)中检测到结核菌；或合并肺结核等，同时CSF葡萄糖、氯化物降低和蛋白定量升高；或皮肤结核菌素试验阳性；或CT、MRI发现大脑基底池或外侧裂有渗出物、脑积水或脑回增强。②所有病例的血、CSF经一般细菌、霉菌、寄生虫或恶性肿瘤细胞学检查结果均为阴性。③所有存活病例均经抗结核治疗而好转或痊愈。

1.2 一般资料 73例中，男41例，女32例。4～55岁，平均33.2岁。居住地：59例农村，14例城市。

1.3 发病时间 1d～5个月。＜1周17例，1周～1月43例，＞5月13例。平均发病时间24.2d。

1.4 临床表现 急性起病48例，亚急性起病18例，慢性起病7例。发热60例，平均体温38.7℃。头痛56例；意识障碍44例，其中深昏迷5例。呕吐18例，外展神经麻痹23例，视神经盘水肿16例，吞咽困难8例；失语4例，步态不稳4例，脑膜刺激征53例，病理征阳性41例，肢体瘫痪12例，病理征阳性20例，颈部抵抗45例，克尼格征阳性38例，布氏征阳性28例，精神症状24例，去皮层状态6例，脑疝形成4例。

1.5 脑脊液检查 73例入院72h内腰椎穿刺脑脊液检查，脑压增高43例(58.9%)，外观清亮或呈毛玻璃样；全部病例脑脊液白细胞均增高，其中＜20×106/L19例(26.0%),(20～500)×106/L37例(50.7%)，＞500×106/L17例(23.3%)。单个核细胞增加为主42例(57.5%)，多个核细胞增加为主31例(42.5%)；脑脊液蛋白升高68例(93.2%)；糖降低64例(87.7%)；氯化物降低59例(80.8%)；全部病例脑脊液抗酸染色、革兰氏细菌染色、墨汁染色及细菌培养均为阴性。

1.6 辅助检查 X线胸片检查：正常13例，异常60例。粟粒性肺结核32例，胸膜炎13例，继发性肺结核3例，原发性肺结核7例。头颅CT平扫：可以发现脑积水29例，脑梗死2例, 脑室扩大3例，小脑结核瘤1例，颞部低密度灶1例。头颅MRI：显示脑积水、脑神经增厚，颅底结核渗出物增强、脑实质损害等异常共34例。

2 治疗和结果

2.1 基础治疗 所有病例均卧床休息，直至脑膜刺激症状消失，脑脊液检查明显好转。常规护理、避光，防止吸入性肺炎、褥疮、泌尿系感染。给予高营养、易消化饮食，昏迷患者鼻饲补充营养，补充维生素及电解质。给予抗生素预防感染。应用20%甘露醇、速尿脱水降颅压以及对症治疗。

2.2 药物治疗 规律、足量、全程、联合、督导给予抗结核药物。治疗方案：①抗痨：患者均予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇(或丙硫异烟胺)四联抗痨治疗；②甘露醇脱水；③激素治疗：早期应用糖皮质激素，地塞米松10mg/d静滴，脑脊液检查明显好转或正常后改为强的松(1mg/kg·d)口服，逐渐减量至停药，疗程为6～8周；④腰穿鞘内注药：先放出脑脊液5～10ml，然后鞘内注入异烟肼100mg加地塞米松5mg(儿童减半),每周1～2次，重症者隔日1次，脑脊液正常后停用。

2.3 疗效判断标准 痊愈：临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发；好转：临床症状、体征、脑脊液指标明显好转；无效：临床症状、体征、脑脊液指标无好转或恶化。

2.4 结果 痊愈53例，好转16例，死亡4例。其中死亡4例为院外误诊时间长，入院后因脑疝至呼吸、循环衰竭。

3 讨论

结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见的类型，是由结核菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变。近年来，由于结核杆菌基因突变，抗痨药物研发相对滞后和AIDS病患者增多，国内外结核病发病率及病死率都呈逐渐增高之趋，结脑约占全身性结核病的6%[3]。

结核性脑膜炎越早诊治则预后越好，治疗延迟会使后遗症和死亡率升高[3-4]。腰穿脑脊液检查仍是目前诊断结脑的重要手段之一。脑脊液澄清、淡黄色至黄色，静置后标本表面可以形成蜘蛛网样的膜，被认为是结核性脑膜炎最具特征性的表现。脑脊液生化可表现为糖低、氯化物低、蛋白升高, 本组研究也发现：在73例结脑中，脑脊液蛋白升高68例(93.2%)；糖降低64例(87.7%)；氯化物降低59例(80.8%)。脑脊液细胞学改变特点是以嗜中性粒细胞为主伴一定数量的免疫活性细胞(小淋巴细胞、淋巴样细胞和浆细胞)和单核吞噬细胞的混合细胞反应[5]。另外，其它结核病灶的发现以及脑脊液涂片对诊断有重要意义。本组病例中合并肺结核42例，结核性胸膜炎13例，均可作为确诊证明之一。结核性脑膜炎的预后主要决定于及时就诊。本组中，大多数患者出现前驱症状后即就诊于各医疗机构，其中4例院外误诊时间长常者，入院后因脑疝至呼吸、循环衰竭而死亡。因此，只要有上述多见的临床症状和脑脊液改变，结合其它结核病灶的发现，颅脑CT改变均可先作出结脑的诊断，尽早积极规则的进行综合治疗，提高治愈率，减少后遗症和死亡率。

结脑的治疗主要是以抗痨治疗为主的综合治疗。抗结核治疗应遵守两个原则：①遵守早期、联合、规律、足量、全程、督导的原则；②选用具有杀菌作用与易透过血脑屏障的药物。激素是结脑的常规治疗药物，在抗结核治疗基础上使用足量的肾上腺皮质激素，可有效地减轻脑水肿，改善脑脊液回流障碍，尤其是适用于昏迷患者。降颅内压首选甘露醇，呋噻米(速尿)可与甘露醇交替应用，需注意低钾等电解质紊乱的发生，疑有肾功能受损时改用甘油果糖降颅压。意识障碍患者可应用纳洛酮，纳洛酮脂溶性极高，能快速通过血脑屏障，血浆半衰期短，安全性大。积极控制抽搐，重度脑水肿不能改善者可CSF行分流术。

总之，结脑是一种严重危害人民身体健康的疾病，尤其是危重的结脑患者，结核性脑膜炎一旦诊断明确，即应给予早期、联合、适量、规律、全程的抗结核药物治疗，恰当的糖皮质激素的运用，对于提高疗效、减少或预防后遗症的发生、减少死亡率有积极作用[6]。

[1]韩仲岩,丛志强,唐盛孟.神经病治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1993:90.

[2]张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2000:338-340.

[3]王维治,罗祖明.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005:175

[4]晋华文,朝雁冰.结核性脑膜炎90例临床诊断分析[J].脑与神经疾病杂志,2000,8(6):375.

[5]侯熙德,周善仁临床脑脊液细胞学[M].南京:江苏科技出版社,1986:99.

[6]杨松,张耀亭.结核病的糖皮质激素治疗[J].临床肺科杂志,2006,11(4):499.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.060

716000 延安大学附属医院呼吸内科 (白智远 张宇祥 孙海鹏)