肾结核的超声诊断与鉴别诊断分析

张建芬 陈晓丽

不同病理阶段的肾结核声像图表现各异，极易与某些病变混淆。现将我院2003～2009年间具有完整资料的34例肾结核患者的声像图进行回顾性分析，旨在进一步认识肾结核的声像图特征，以提高对本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，男21例，女13例；年龄23～65岁，平均38岁，均为我院住院及门诊患者。27例有肺结核病史(结核性胸膜炎3例)，其中伴发生殖系结核男3例，女1例，脊柱结核1例，病变累及双侧肾脏3例。主要临床表现为结核中毒症状伴尿路刺激症，血尿、脓尿及腰痛不适。所有病例均行超声检查及静脉肾盂造影、尿抗酸杆菌检查、尿结核杆菌培养、尿结核杆菌PCR检查、血沉测定，部分病例行逆行肾盂造影及CT、组织病理学检查。

1.2 方法

采用SIEMENSG60型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHZ，常规采用仰卧、侧卧及俯卧位，对双肾作多切面、多角度扫查。常规检测肾的大小，观察肾的形态，肾皮质与髓质的回声强度及均匀程度，有无异常回声，肾窦有无分离扩张等情况。

2 结果

本组超声检出符合率79.4%(27/34)。其中8例经手术或取组织活检病理证实，1例因并发膀胱病变，行膀胱镜检查经活检提示膀胱结核，抗结核治疗有效。18例经尿检、尿培养或经X线肾盂造影、CT检查证实，且抗结核治疗有效。7例误诊，为单纯性肾积水2例，肾囊肿2例，肾肿瘤1例，多发性肾结石1例，肾炎症性改变1例。

3 讨论

肾结核是全身结核的一部分，绝大多数继发于肺结核，多见于男性[1]。早期，结核杆菌经血行播散至肾，在肾皮质层肾小球的毛细血管丛形成结节。由于肾皮质血液循环丰富，修复力强，大部分能自愈而不出现临床症状，称为病理型肾结核。如机体免疫力差，或结核杆菌数量多、毒力强时，感染从肾皮质累及肾髓质，引起肾盏、肾盂、肾乳头的破坏，发生结核性肾盂肾炎引起临床症状，即为临床型肾结核[2]。

肾结核病变是一个缓慢发展的过程，基本病理改变是结核性肉芽肿伴干酪样坏死，其对肾脏的破坏程度不同，声像图表现各异[3]。早期肾结核病变局限于肾实质，病灶小，肾脏无明显破坏，超声检查难以发现。随着病情的发展，病灶范围逐渐增大，结节彼此融合，中心发生坏死，甚至形成干酪样空洞时，超声表现为肾实质内数目、大小不等的弱回声或无回声区，无回声区内透声差，可见点状回声，声像图表现为囊肿样改变。本组5例，占14.7%。此脓肿多不能自行愈合，并逐渐扩大，当病变累及肾盂、肾盏及肾小管时，可引起相应部位的狭窄、梗阻，导致肾积水和输尿管扩张。超声表现为肾盂、肾盏扩张，内呈无回声区，无回声区内可见点状、云雾状回声，壁粗糙，边缘回声增强，多伴有输尿管壁粗糙增厚，回声增强，管腔狭窄，这就是积水型肾结核。本组10例，占29.4%。晚期，病变区有大量钙盐沉积，声像图上表现为肾脏弥漫性回声增强，内见大小不等形态不规则的团块状与斑片状强回声伴声影，钙化是严重肾结核的标志。本组6例，占17.6%。高度纤维化是肾结核的另一病理特点。纤维化病变可使肾实质与肾窦分隔开，导致肾实质缺血、萎缩。超声表现为肾脏明显缩小，包膜不光整，表面高低不平，实质与肾窦分界不清，可见不均匀的强回声区，此为炎症萎缩型肾结核。本组5例，占14.7%。但实际上几种病理变化常同时存在于同一肾脏中，既有干酪样空洞和肾盂、肾盏积水，同时存在钙化，超声表现为肾实质回声杂乱，可见数个无回声区及团块状或斑片状强回声伴声影，肾盂、肾盏扩张，内为无回声区，可伴输尿管扩张，此为混合型肾结核。本组8例，占23.5%。绝大部分中晚期肾结核可根据其不同的病理发展阶段做出正确诊断，但由于声像图的不典型及复杂多变，工作中容易出现漏误诊。为了提高诊断正确率，应注意与下列病变相鉴别。

(1) 囊肿型肾结核与肾囊肿及多囊肾:单纯性肾囊肿及多囊肾声像图上可见边界清晰的薄壁无回声区，囊腔内壁光滑，后方回声有增强效应，侧壁可见内收声影，且囊腔与集合系统不相通。多囊肾可见肾外形增大，表面高低不平，皮质区可见无数大小不等的类圆形无回声区，壁薄，两侧肾脏同时受累，常伴多囊肝、多囊脾。囊肿型肾结核，囊肿形态多不规则，囊壁增厚粗糙、厚薄不均，甚至呈锯齿状，囊内见点状、云雾状回声。冷脓肿合并钙化时，暗区内有强光团伴声影，囊内壁常见不规则的斑片状强回声。

(2)积水型肾结核与肾积水：两者均可见肾盂、肾盏扩张。但肾积水时肾盂、肾盏壁光滑，无回声区透声好。而积水型肾结核肾盂、肾盏可分界不清，壁粗糙、增厚，肾窦间分离，形态不规则，张力不均，无回声区内透声差，合并钙化时显示不规则斑片状强回声。

(3)肾结核与肾结石：肾结石好发于肾盂肾盏内，多位于肾窦内或肾窦边缘区，强回声光团具确切形态，所致积水呈平滑状分离。而结核钙化则位于肾皮质，呈点状、条索状或斑片状，形态不规则，强回声密度多不均匀。肾结石多有肾绞痛、排出过结石病史，而肾结核患者没有。

(4)肾结核与肾肿瘤：混合型肾结核可出现团块样回声，肾外形增大，易误诊为肾肿瘤。肾肿瘤具有球体感，多切面观察可见实质性肿块图像，常有包膜，边界清晰，肿瘤坏死液化后中央可见无回声区，较大肿瘤的后方回声有衰减征象。混合型肾结核的团块缺乏明显的肿块效应，即多切面观察差别较大，无立体感，形态多不规则，边界模糊，无包膜回声。内部多呈不均匀强回声，常出现钙化灶而无坏死液化区。肾结核的其他常见表现，如输尿管壁增厚、管腔扩大、钙化灶、肾积水等，在肿瘤中则很少见。

(5)炎症萎缩型肾结核与慢性肾病：两者均可见肾脏缩小，表面高低不平，包膜不规则，肾皮、髓质分界不清，内部回声杂乱。但前者多为单侧肾脏病变，内部可见不均匀的强回声区，膀胱刺激症明显，尿沉渣涂片或尿培养可找到抗酸杆菌。

鉴于肾结核声像图表现的多样性及复杂性，因此超声诊断时，当发现肾内有异常回声且“五不象”时[4]，应想到肾结核的可能。在作出诊断时还应密切结合病史、症状、实验室和其他影像学检查等进行综合分析，避免漏误诊。

[1]李治安.临床超声影像学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1088.

[2]张宗美.肾结核的超声诊断与分型的临床价值[J].中国超声诊断杂志,2005,6(2):106-107.

[3]王纯正,徐智章.超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2000:313.

[4]邹荣莉,沈亚梅,刘莉.肾结核的超声诊断与鉴别诊断[J].医学影像杂志,2006,16(9):1006.