温肾化瘀止痛汤治疗子宫内膜异位症疗效及性激素水平的变化

黄天舒 陈金春 虞如芬

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)是妇科常见病，以痛经、月经失调、不孕、性交痛和慢性盆腔疼痛为主要症状，严重影响患者的生存质量[1]。异位内膜与在位的内膜一样，对性激素的反应相同，致异位子宫内膜周期性出血[2]。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)是国际公认疗效较好的药物，GnRH-a治疗可继续减轻及控制疼痛、抑制病灶发展、预防和减少复发[3]，但药物副作用较大，从而影响患者治疗的依从性。2006年12月～2007年12月，本院用温肾化瘀止痛法治疗子宫内膜异位症，疗效显著，并观察其体内性激素水平的变化，为中药治疗子宫内膜异位症查找理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年6月～2008年6月随机选取52例手术病理诊断为盆腔子宫内膜异位病灶或子宫内膜异位囊肿患者，年龄26～47岁，平均36.7岁；病程1～9年，平均5.1年。临床表现为腰腹痛38例、痛经40例、月经失调36例、不孕9例、性交痛14例；其中腹膜型内异症6例(占11.54%)，卵巢巧克力囊肿34例(占62.38%)，腹膜外型12例(占23.08%)，其中阴道直肠内异症例9例(占17.31%)，膀胱输尿管内异症例1例(占1.92%)，腹壁内异症2例(占3.85%)。所有病例均经手术病理证实，其中开腹术28例、宫腔镜24例。

1.2 术后治疗方法 温肾化瘀止痛汤：鹿角片10g、炒九香虫6g、桂枝6g、当归10g、川芎10g、三棱10g、丹参15g、制元胡10g、红藤20g、赤芍15g。月经期加红豆衫10g(3d)；月经量少，加益母草15g、红花6g；月经量多，加花蕊石15g、红花6g；倦怠无力，加黄芪、党参各30g；热象较重，去桂枝加丹皮10g。水煎服，经净后7d服用至月经第2天，为1个疗程，连服3个疗程。经患者知情同意，选择无服用温肾化瘀止痛汤禁忌证者，于手术后用我院煎药房统一煎药器煎药，1付/天，口服，3次/d，连续服用6个月。治疗期间每2个月行B超检查，测量子宫内膜厚度，必要时(如子宫内膜厚度超过1cm)停药，待月经来潮后继续用药。

1.3 疗效评定 根据《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床指导原则”、“中药新药治疗痛经的临床指导原则”[4]痛经的疗效评定标准。痊愈:服药后经期腹痛及其它症状消失，积分为0，连续3个月经周期未见复发。显效:治疗后积分降至治疗前积分的1/2以下，腹痛明显减轻，其他症状减轻，不服止痛药能坚持工作。有效:治疗后积分降至治疗前积分的1/2～3/4，腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作。无效:腹痛及症状无改善。

1.4 观察指标 所有病例于分别于术后用药前、用药2、4、6个月及停药后3、6个月采用荧光免疫法测定血清FSH、LH、E2、P水平，观察治疗前后患者体内性激素的变化情况，同时观察其疗效，并评价用药安全性。

1.5 统计学方法 借用SPSS13.0软件，两个或多个样本率进行方差检验；均数用x±s表示进行配对资料t检验；P＜0.05两者有显著性差异。

2 结果

2.1 温肾化瘀止痛汤治疗子宫内膜异位症疗效观察 服药2、4、6个月及停药后3、6个月的有效分别为53.85%、80.77%、78.85%、75.00%、73.08%，见表1。服药2个月分别与服药4、6个月及停药后3、6个月间比较均有显著差异(P＜0.05)，服药4、6个月及停药后3、6个月间比较均无显著差异(P＞0.05)。

2.2 治疗前后性激素水平的变化 见表2。服药后E2和P水平明显下降(P＜0.05)，而血清FSH、LH、FSH水平与治疗前比较无统计学意义(P＞0.05)；停药后E2和P水平3个月恢复用药前水平。

2.3 温肾化瘀止痛汤治疗子宫内膜异位症副作用 治疗中1例患者出现GTP升高现象，加用保肝药后恢复正常；胃肠道反应2例，加用胃药后消失。

3 讨论

3.1 中医和西医对子宫内膜异位症发病机制探讨 子宫内膜异位症属中医学“痛经”、“症瘕”、“月经不调”等范畴。《内经》云：“石瘕生于胞中，……寒气客于子门，……恶血当泻泻，……月事不以时下”。肾藏精而寓元阳，为水火之脏，主生殖系胞脉，与妇女之月经、胎孕关系甚为密切。《景岳全书·妇人规》云：经行作痛，挟虚者多，挟实者少，故于经前亦常有此症，此以气虚、滞无力流通而然。肾阳不足，运血乏力又易助体内瘀血形成，而出现痛经、盆腔结节等瘀血表现。由此可见，子宫内膜异位症性痛经的发生与寒邪内侵和瘀血内停关系密切，其中“瘀血”是产生子宫内膜异位症症状和体征的关键，亦是痛经发生的主要原因。“气为血之帅，血为气之母”。气行则血行，气滞则血凝，瘀血的产生及寒邪留滞与阳气功能低下密切相关。瘀血持久留于体内为邪实，日久必然损伤人体正气，加重肾气功能的失衡，最终形成一种因果相干，恶性循环的顽疾。西医认为内异症很可能和子宫肌瘤及子宫内膜增生过长一样，也是一种与性激素有关的疾病。内异症的发生发展和卵巢的生命周期相一致。月经初潮前未见到此病，绝经后，异位的内膜将随卵巢的萎缩、雌激素水平的下降而退化吸收。研究证实[5]，异位内膜表达CD44明显高于在位内膜和正常人，认为异位内膜CD44的高表达增加了异位子宫内膜上皮细胞的游动性，导致异位病灶的广泛播散。既往一直认为，雌激素可以促进内异症的生长，而孕激素则是内异症的抑制因素。CarrSE等[6]在治疗子宫内膜异位症时，长期应用GnRH-A，诱导体内处于低雌激素状态，在这组治疗中如加用孕激素会使内异症复发。目前有的妇科专家用抗孕激素制剂RU486来治疗内异症就是应用这一原理。

表1 温肾化瘀止痛法治疗子宫内膜异位症疗效[例(%)]

表2 服药前后患者激素水平变化(x±s)

3.2 温肾活血止痛汤治疗子宫内膜异位症疗效分析 温肾活血止痛汤以温肾益气治其本，活血化瘀祛治其标，服药2、4、6个月及停药后3、6个月的有效分别为53.85%、80.77%、78.85%、75.00%、73.08%，服药2个月分别与服药4、6个月及停药后3、6个月间比较均有显著性差异(P＜0.05)，服药4、6个月、停药后3、6个月间比较均无显著性差异(P＞0.05)；方中鹿角片温肾阳，炒九香虫温肾止痛，桂枝温通经脉，当归养血活血；川芎行气活血，丹参破血散血，镇静止痛，三棱破血逐瘀，制元胡行气止痛，红藤解毒散结，赤芍凉血活血，行瘀止痛，诸药合用，共奏温肾益气、活血化瘀之效。对改善子宫内血液循环，促进血肿包块吸收和异位内膜病灶周围血液循环增加，抑制内膜异常增生、分泌和出血，消散并吸收异位的内膜，有较好作用。

3.3 温肾活血止痛汤治疗子宫内膜异位症性激素水平的影响 我们用温肾化瘀止痛汤治疗子宫内膜异位症发现服药后E2和P水平明显下降(P＜0.05)，而血清FSH、LH、FSH水平与治疗前比较无统计学意义(P＞0.05);停药后E2和P水平3个月恢复用药前水平。现代药理学证实，鹿角含有睾酮、孕酮、垂体泌乳素、雌二醇四种甾体类生物激素[7]；鹿角与雌激素和孕激素对下丘脑-垂体-卵巢轴(hypothalamrpituitary ovarian axis)有正反馈和负反馈调节作用有关[8]，在下丘脑水平发挥雌激素拮抗效应，导致下丘脑分泌促性腺激素释放激素(gonadotrophin releasing hormone) 增加，使垂体分泌FSH增多、LH减少，刺激卵泡分泌E2增加、孕酮减少，或对卵巢产生直接刺激，使卵泡分泌E2增加，从而使E2的降低趋势和孕酮的增加均减弱[9]。文献报道[10]，桂枝茯苓能降低体内雌、孕激素及平滑肌细胞受体含量。当归可通过调节雌激素受体或者GnRH受体表达或活性等环节使卵巢摘除小鼠行为学发生变化[11]。三棱具有抗血栓形成、节免疫功能、抗菌消炎、增加动脉血流量等作用，加味三棱丸能有效降低异位内膜组织中黏附分子ICMA-1、CD44的蛋白表达，同时还能明显抑制异位移植物的体积，改善的EMS组织病理形态[12]。总之，中药治疗子宫内膜异位症的机制较为复杂，至今尚未完全清楚。

3.4 温肾活血止痛汤治疗子宫内膜异位症副作用 文献报道[13]，服用性激素后患者会出现乳房变小、无月经及性欲下降、情绪异常、全身骨头酸痛、头痛等症状为部分患者不愿意接受。本组用中药治疗子宫内膜异位症，6个月仅1例患者出现GTP升高现象，加用保肝药后恢复正常；胃肠道反应2例，加用胃药后消失，其副作用相对较小，值得临床推广。

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