慢性缩窄性心包炎51例外科治疗

张大发 李凯 王滨 王尊乔 唐进

缩窄性心包炎由于心包显著增厚、粘连、钙化，压迫心脏及大血管，心脏舒张受限，导致血液回流障碍，从而引起心脏及全身一系列病理生理改变。外科手术松解是唯一有效的治疗手段。我科于1990年1月-2009年12月共收治慢性缩窄性心包炎患者51例，均行心包剥脱术，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组51例患者中，男性40例 ，女性11例，其中二次手术2例。病人年龄14～78岁，平均年龄47岁，病史1月到30年。有明确结核病史者18例，其余病例无明确原因。

1.2 临床表现 病人的就诊原因多为心悸、气急、乏力、腹胀、下肢水肿。其中有奇脉者15例，颈静脉怒张或充盈者32例。心音遥远或低钝者30例，肝大者40例，伴腹水者30例，发绀者6例。全组病例周围静脉压15～35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)之间不等。低蛋白血症者30例，贫血20例。心电图有ST-T改变者18例，QRS波低电压者18例。X线胸片显示心脏大小正常或稍大，心缘僵直，心包钙化影者6例，伴有胸腔积液或胸膜增厚者6例。术前心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级30例，Ⅳ级9例。

1.3 围术期处理 术前给予高热量高蛋白饮食，补充维生素。积极纠正贫血与低蛋白血症。常规给予心肌能量合剂，以及强心利尿剂，必要时给予小剂量多巴胺，注意纠正和防止水、电解质、酸碱失衡，并根据症状的缓解、尿量的多少、肝脏的回缩、腹水的消退等，随时调整治疗方案和用药剂量，以使病人达到最佳的状态，减少或避免手术并发症。术前1～2d适量抽吸胸膜腔和腹膜腔的积液，以改善呼吸和循环功能增加麻醉耐受性。洋地黄类药物术前用量不宜过大，因缩窄未解除，药物不易发挥作用，且排泄障碍，易导致蓄积中毒。有结核活动的病例正规抗结核治疗6～12w，于结核症状完全消失，体温、血象正常后手术最佳，但对于那些在抗结核过程中心脏压迫症状进展迅速，则在积极抗结核治疗下及时进行手术。

1.4 手术方法 本组病人在全麻气管插管下进行手术，均采用心包大部切除术，无行体外循环下手术。2000年前15例为左侧前外侧切口，2000年后36例全部改为胸骨正中切口，其中2例再次手术病人为曾行前外侧切口心包部分剥脱，后复发，再行胸骨正中心包剥脱术者。

1.5 术后处理 (1)常规监测心率、心电图、血压、中心静脉压和尿量等。(2)常规应用洋地黄或多巴胺、多巴酚丁胺。(3)严格控制输液量和速度。术后第1天出量多于入量，输液以补充胶体液为主，不输或少输晶体液。缩窄性心包炎病人由于长时间大剂量使用利尿剂，术后常出现电解质紊乱，尤其是低钾血症，对于一些严重低钾血症病人，可在心电监护下以3‰～30‰高浓度钾溶液缓慢滴入。我们认为血钾在4.0mmol/L以上可明显减少室性心律失常的发生。严重心律失常多与缺氧、电解质紊乱、手术创伤、伤口疼痛有关，应根据原因予以纠正。心房纤颤多见于病史较长的病人，而且术后房颤一般不会消失，对术后心功能的恢复有一定的影响。低心排出量综合征是缩窄性心包炎术后最常见的并发症，引起低心排的因素有很多，如心包切除不彻底，病史过长心肌萎缩变性收缩无力，心包剥离后心室过度扩张等，应及时对因术后严格控制入水量，成人每天输液量约1000ml，以补糖水为主。防止解除心包缩窄后大量组织间隙中液体回流所致急性左心衰及肺水肿、严重心律失常。必要时，可延迟气管插管拔管，多巴胺支持数天处理。随着病人心脏得到解放，大量的尿量排除，病人出院后近期密切随访也特别重要。我们也曾遇到病人出院后出现电解质酸碱平衡紊乱至心衰、呼吸功能不全的情况出现。

2 结果

术后病人住院时间7～70d，症状改善明显，且肝脏缩小，腹水消失，中心静脉压恢复正常，未出现严重并发症，痊愈出院。

3 讨论

缩窄性心包炎是一进行性恶化疾病，缩窄性心包炎目前确切的病因有结核性和化脓性，而部分病人的病因不清，或称为非特异性心包炎[1]。心包炎经数月至数年的进展，其脏、壁两层可因纤维素性渗出物的沉积、纤维组织的增殖而增厚和黏连，心包腔闭塞，使心室舒张期充盈受限，导致右心房的压力和左、右心室舒张末期压力升高;心脏收缩期排血量减少，使病人处于高血容量及低心排血量状态，从而导致一系列的病理生理改变[2]。

缩窄性心包炎的临床诊断不难，根据病人就诊时的症状和体征，如心悸、气急、胸闷，疲乏无力，颈静脉充盈或怒张，奇脉，心脏搏动弱、心音弱，无心脏瓣膜病的杂音，肝肿大、腹水和不相称的下肢水肿，一般可以作出心包炎的临床诊断，再根据心电图、X线检查、超声心动图检查即可明确诊断。在我们的实践中，部分病人早期没有得到明确的诊断，或者误诊为胸腔积液、肝硬化腹水、肾功能不全[2]。所以我们仍然需要强调对该病的认识。

手术剥离缩窄心包是唯一有效的方法[3－4]，因此缩窄性心包炎的诊断一经明确，即应采取外科手术治疗。本组2000年前15例为左侧前外侧第四肋间切口，该切口对左室、左房室沟及肺动脉根部有良好的显露，该处心包剥离较彻底，但对右房室面及腔静脉开口剥离困难，因此对该处心包增厚缩窄者，手术效果受到影响。理论上心包剥离范围要求切除两侧至膈神经后、上至主、肺动脉心包反折处、下至心包膈面增厚心包，并完全松解左右房室沟及上下腔静脉开口的缩窄环。采用胸骨正中切口，基本上能达到上述心包剥离要求。我们2000年后全部改为胸骨正中切口。

术中对心肌病变轻、粘连松者，心包切除范围适当扩大。对有心肌萎缩变性严重、心肌功能差，心包剥离要注意适度[5]。对心包钙化严重与心肌粘连紧密剥离困难者，可以残留部分心包。尤其在上下腔静脉、肺动脉入口处形成缩窄环者，对缩窄环剥离要谨慎，因为此处心肌组织薄弱，剥离时容易造成心肌撕裂，出现大出血[6]。本组4例病人分别在右房、右室流出道剥离破裂出血，均以周围心包缝合修补破裂口成功。

术中对中心静脉压的测定非常重要。若术中上、下腔静脉压下降满意，可说明心包切除松解范围已适合，反之需继续扩大心包剥脱范围，以中心静脉压12～14cmH2O为准。如中心静脉压不再随心包的切除范围扩大而继续下降，则应考虑心肌萎缩变性严重，心肌功能差，要停止心包剥离。同时术中与麻醉医师良好配合，合理应用正性肌力药物及利尿剂。

本组及国内资料均提示，本病术前静脉压升高阳性率几乎达100%，故静脉压升高可作为本病诊断及疗效观察的重要指标之一[7]。国外资料显示:绝大多数病人术后症状明显缓解，术后即刻测压显示左房室压立即正常，右房室压好转但仍不正常或无立刻改变，然而几天后中心静脉压(CVP)开始下降，且常在4周内降至正常。本组入院时静脉压均有升高，平均值为(28.9±6.3)cmH2O，术后平均下降(7.4±7.9)cmH2O，出院时下降(12.5±10.3)cmH2O，24例(26.7%)完全正常，症状均明显缓解，而脉压在术后均恢复正常。作者体会，术前静脉压越高术后下降越明显，则疗效越好;脉压比静脉压更早恢复正常;心包剥除范围足够，而静脉压下降不明显提示心功能差，应注意抗心衰治疗;术中静脉压先下降后又明显回升且出现其它心衰表现，应及时采取有效措施，以免病人出现生命危险。

[1]Chih-Hsien Lee,Shih-Ping Yang,Hou-Sheng Yang,et al.Pericardiectomy through a right anterior thoracotomy for constrictive pericarditis after coronary artery bypass grafting.J Med Sci,2007,27(2):85-88.

[2]兰锡纯.心脏血管外科[M].北京:人民卫生出版社,2002:788-795.

[3]申屠阳,石应康译.Sabiston Spencer著.Surgery of the Chest[M].北京:人民卫生出版社，2000:938-951.

[4]Ni Y,von Segresser LK,TurinaM.Futility of pericardiectomy for postirra-diation constrictive pericarditis [J]. Ann Thorac Surg,1990,49(3):445-448.

[5]赵松,胡伟,付明倜,等.缩窄性心包炎的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,2003,19(4):248.

[6]Mehta A,Mehta M,Jain AC.Contrictive pericarditis.Clin Cardiol,1999,22(5):334-344.

[7]梁岳培,宋剑非,李安桂,等.缩窄性心包炎的外科治疗.中国现代医学杂志,2003;13(11):134-136.