腹腔镜下膀胱全切及尿流改道的临床应用

何峰 杨海超 彭永燕 晏继银

516002 惠州市第三人民医院泌尿外科 (何峰 杨海超彭永燕 晏继银)

膀胱全切除术是目前治疗膀胱癌最有效的手段，但能否在腹腔镜下行全膀胱切除一直是国内外关注的课题。1992年Parra等[1]首次采应用腹腔镜下行膀胱切除术，但只局限于良性病变。Gill于2000年报道了2例完全腹腔镜下膀胱全切除尿流改道手术[2]，开创了腹腔镜下尿流改道手术新的篇章。近年来，由于腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点[3]，腹腔镜下全膀胱切除术得以迅速发展。我院2007年2月至2009年9月对18例膀胱癌患者行膀胱切除后分别行三种不同方式的肠道膀胱术，效果较满意，现将其报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组膀胱癌患者18例，男性12例，女性6例，年龄40～76岁。全部病例均以反复出现的肉眼血尿就诊，病程0.5～4个月。18例患者均经病理活检确诊。病理类型：移行细胞癌15例，鳞状细胞癌3例；肿瘤TNM分期：T1N0M02例，T2N0M011例，T3N0M05例。

1.2 膀胱全切除术 所有患者心肺功能良好，无手术禁忌证。麻醉方式：气管内全身麻醉。卧位：头低脚高位15°～30°。取下腹正中切口，常规行全膀胱切除(男性包括精囊、前列腺)。采用5Trocar法。第1穿刺点位于脐上边缘，插入直径为12mm的套管针,放置30°腹腔镜，直视下放置其它4个套管针；第2、3穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下约1～2cm处,插入直径为12mm的套管针；第4、5穿刺点在左右髂前上棘内上方2～3cm处，插入直径为5mm的套管针。手术者经右侧2个套管针进行操作，助手经左侧2个套管针进行操作。男性沿双侧输精管走行横行切开腹膜，分离输精管和精囊，切开Denonvillier筋膜，进入前列腺直肠间隙，紧贴前列腺后壁分离至前列腺尖。然后将视野转移至前腹壁，沿膀胱与腹膜反折切开前壁腹膜，进入耻骨后间隙。向两侧分离切断膀胱侧韧带以及双侧输尿管末端，留待开放手术处理。继续向下紧贴前列腺分离并切断前列腺血管蒂。于耻骨后盆内筋膜反折处切开，显露前列腺尖部，以2-0Dixon线缝扎前列腺背侧血管筋膜复合体，用双极电凝或超声刀远离缝扎线切断前列腺背侧血管筋膜复合体和前列腺韧带，切断前列腺尖部尿道，此时已将膀胱、前列腺、精囊完全游离切断。对于女性首先在腹腔镜下分离子宫，保留子宫颈。子宫颈和膀胱间隙内分离膀胱达膀胱颈,转而切开下腹壁腹膜,分离膀胱前壁达耻骨后间隙，分离切断膀胱侧韧带，于膀胱颈切断尿道，将膀胱完全切除。在下腹正中线做4～5cm切口，取出标本。

1.3 尿流改道 根据肿瘤情况进行尿流改道。

1.3.1 原位乙状结肠代膀胱 游离15～20cm乙状结肠做新膀胱，恢复肠道连续性。具体手术操作见文献[4]。本组9例采用此种术式。

1.3.2 可控回肠膀胱术 在距回盲部约20cm处截取40cm长带系膜回肠，恢复肠道连续性，按Hautman方法操作[5]。本组7例采用此种术式。

1.3.3 输尿管腹壁造口 将游离的输尿管自腹壁Trocar穿刺孔引出腹壁作永久造口，手术简单易行。可参照文献[5]。本组2例采用此种术式。

1.4 术后处理 手术结束后，嘱咐患者每天咀嚼几次口香糖来帮助肠功能的恢复。研究报道膀胱全切尿流改道患者手术后咀嚼口香糖能够加速肠功能的恢复[6]。

2 结果

18例患者手术成功100%，手术时间3～10h(平均5.5 h)，术中出血量250～800ml(平均600ml)，术后约1～3d肠道功能恢复。所有患者随访6～18个月。原位乙状结肠代膀胱术术后2周拔除双侧单J管，3周拔除尿管,早期均有轻度尿失禁，嘱提肛训练后1～2个月恢复，腹压排尿正常，贮尿囊充盈期内压为30.0～44.5cmH2O。术后2周内1例行回肠新膀胱出现一过性不全性尿失禁。其余多数患者术后恢复好，病情平稳，回肠膀胱贮尿囊充盈期内压为26.0～39.0cmH2O。术后3月IVU未见肾积水，代膀胱充盈良好，容量200～300ml，未发生排尿困难等并发症。9例原位乙状结肠代膀胱患者，1例死于心功能衰竭。2例输尿管腹壁造口患者3个月后拔除单“J”管并安置集尿袋，随访至今仍存活。

3 讨论

3.1 全膀胱切除术 膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，到目前为止全膀胱切除术是治疗膀胱癌最有效的方法[7]。腹腔镜膀胱癌根治术手术难度大，术者必需熟悉解剖径路，熟练操作，有能力处理术中各种并发症及具备开放手术基础的能力。总结众多学者的观点，开放性手术与腹腔镜手术相比，具有的以下优点：①首先，腹腔镜手术切口小，一般为4～6cm。②腹腔镜具有放大作用，有助于细致、精确的处理盆底深部重要结构，减少尿道括约肌损伤概率，有助于保留阴茎神经血管束，术中出血较少，不需输血或输血量少[8]。本组18例患者术中出血量250～800ml。③手术创伤小，患者容易接受，并可减轻患者术后疼痛，住院时间短，恢复快。④有效缩短术中肠管暴露时间，有利于术后肠道功能恢复，减少手术对机体免疫功能的影响，从而减少了术后感染并发症的发生。⑤腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫，淋巴管、肿大的淋巴结及髂血管和闭孔神经等重要结构可清楚见到，有利于在彻底清除淋巴组织的同时避免血管神经的损伤。很多患者在术后出现勃起功能障碍，而本组并未出现此种情况，这是由于我们在腹腔镜膀胱切除术中视情况保留了神经血管束，从而保留了患者性功能。但腹腔镜下切除膀胱还是有许多争议的，与开放性手术相比，腹腔镜下切除膀胱手术实施盆腔淋巴结清扫尚不成熟，还没有统一标准的清扫方法，难以保证清扫效果；耗时长，对于初学者来说，由于对解剖结构的认识和应用腹腔镜操作技术水平问题，更会延长手术时间。

3.2 尿流改道方式的选择 全膀胱切除后如何选择尿流改道一直为人们所关注，理想的全膀胱切除+尿流改道手术方式应尽可能使患者接近正常生理状态，即:高顺应性、无返流、无吸收、排尿可控制、保护上尿路，对肾功能及内环境无或仅有轻微影响，手术操作简单，远期效果可靠，尽量不影响患者生活质量[9]。大量研究表明原位可控回肠膀胱术是最理想的膀胱替代术，其具有良好的贮尿排尿功能，贮尿囊压力低，术后生活质量高等特点。本组病人中分别采用回肠及乙状结肠作原位可控膀胱术，结果表明回肠膀胱贮尿囊压力较乙状结肠膀胱低，顺应性好，但乙状结肠膀胱术的手术操作反而较原位回肠膀胱术简单些。原位可控回肠膀胱术虽是最理想的尿流改道方式，然而并不是所有膀胱切除的病人均适合该术式。孙立安等[10]通过196例全膀胱切除回肠膀胱术的1～15年随访发现膀胱肿瘤特别是多发性肿瘤以及肿瘤累及膀胱三角区，膀胱颈、前列腺时，术后尿道癌发生率高达37%。郑功等[11]认为距离颈口2cm以内有肿瘤者不宜行原位回肠膀胱术，其理由是回肠黏膜分泌粘蛋白可能有抑瘤作用。输尿管腹壁造口术效果与回肠膀胱术相同,但手术方法更为简单、安全。本组2例输尿管腹壁造口患者随访至今仍存活。尽管尿流改道手术方式多样，手术适应证都有所区别，但各种术式之间正确而全面的比较，需要进一步的随机多中心研究来证实，切不可盲目行事，选择原则主要是根据肿瘤的生长部位、患者的全身状况、患者的意愿等来决定。

经过泌尿外科界多年不懈的努力,腹腔镜下膀胱全切除下尿路重建术已经被广泛接受。相信随着手术技术的不断提高、经验的积累，该术式将进一步完善，彰显出其更多的优点，从而得到更广泛的应用。

[1] Parra RO,Andrus CH,Jones JP,et al.Laparoscopic cystectomy:initial report on a new treatment for the retained bladder [J].J Urol,1992,148(4):1140-1144.

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[3] 刘春晓,郑少波,徐亚文,等.腹腔镜下根治性全膀胱切除术100例总结[J].中华腔镜泌尿外科杂志,电子版,2007,1(1):19-21.

[4] 李龙承,张旭译.泌尿外科手术图谱[M].北京,人民卫生出版社,1996:433-438.

[5] 梅骅,陈凌武,高新.泌尿外科手术学[M].北京,人民卫生出版社,2008:301-304.

[6] Kouba EJ,Wallen EM,Pruthi RS,范晋海摘译. 咀嚼口香糖可以刺激伴有尿流改道的根治性膀胱全切患者术后肠蠕动[J].现代泌尿外科杂志,2008,13(5):405-405.

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[9] 郑业辉.膀胱肿瘤膀胱切除及尿流改道13年总结(附56例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(2):99-101.

[10] 孙立安,王杭,王国民,等.全膀胱切除回肠膀胱术15年总结(附196例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(8):456-458.

[11] 郑功,蔡松良,张胜,等.原位回肠膀胱的疗效观察(附25例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(4):166-168.