新型三联栓塞材料在肝血管瘤栓塞治疗中的应用

王细文 黄小兵 韩克强

肝海绵状血管瘤(cavernous hemang ioma of the liver,CHL)是最常见的肝脏良性肿瘤，文献资料统计显示，肝海绵状血管瘤占肝脏良性病变的41.6%[1]，瘤体较小时病人无任何不适，逐渐长大后因压迫周围脏器引起一系列症状。传统的外科切除治疗方法创伤大、出血多、费用较昂贵，病人往往难以接受。近年来介入放射治疗的兴起及技术进步，使肝血管瘤栓塞治疗作为一种安全有效的治疗手段为国内外临床医生及病人认同[2-3]。我科自2007年1月～2009年12月通过超选择性肝动脉插管，应用平阳霉素、超液态碘油和生物微球embosphere组成的新型三联栓塞材料治疗肝血管瘤47例，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科自2007年1月～2009年12月共收治肝血管瘤介入治疗患者47例,其中男性21例,女性26例,年龄24～69岁,平均年龄50.5岁。所有病例经彩超、CT、MRI等影像学检查均呈典型的肝血管瘤影像，瘤体最大直径为40～210mm，47例患者中单发病灶患者为39人，多发病灶患者为8例，最多的一例病灶数为5个。因右上腹胀满不适、腹痛等消化道症状就诊的患者为39例。体检发现病灶的患者为8例。

1.2 方法 采用改良Seldinger法行右股动脉穿刺成功后，置入动脉血管鞘。选用5号肝动脉造影管常规行腹腔动脉干及肠系膜上动脉造影，判断肝血管瘤的主要供血动脉来源。确定主要供血动脉后启用微导管超选肝血管瘤的营养供血动脉。血管痉挛时推注罂粟碱注射液解痉。根据血管瘤的大小在透视监视下缓慢推注平阳霉素和超液化碘油的乳化液，至肿瘤充填饱满，血管瘤的动脉营养血管血流明显减慢后停止注入栓塞剂。适当退出微导管，注入新型血管栓塞剂300～500m的embosphere1～5ml。再次造影时显示血管瘤的动脉营养血管血流停止。手术完毕常规行消炎、保肝治疗3～5天。病人无疼痛、发热，肝功及血常规正常后出院。术后6月、12月复查彩色多普勒超声及CT了解血管瘤瘤体大小的变化。

2 结果

2.1 血管造影结果及栓塞表现 在微导丝引导下,微导管超选择性进入靶血管栓塞均获成功。造影结果显示24例血管瘤位于肝右叶，营养血管为肝右动脉分支；9例血管瘤位于肝左叶，营养血管为肝左动脉分支；4血管瘤位于肝右叶，营养血管为肠系膜上动脉分支；2例血管瘤位于肝左叶，营养血管胃左动脉分支；8例多发血管瘤病灶分散在肝左叶及肝右叶。47例病人中有6例瘤体直径＞150mm。

与正常肝组织相比，血管瘤的营养供血动脉一般无明显增粗或轻度增粗。当血管瘤的瘤体较大时，营养供血动脉常因受压扭曲或出现移位改变。缓慢注入超液态碘油和平阳霉素的乳化剂栓塞后见瘤体血窦内碘油呈分散性斑点状沉积，随着栓塞剂缓慢推注逐渐增多，瘤体轮廓逐渐清晰。当乳化剂在瘤体内沉积饱满无缺损区后，推注生物微球embosphere栓塞瘤体的营养供血动脉。治疗完毕造影，见靶血管完全闭塞，营养供血动脉的血管门栓塞完全。

2.2 不良反应和并发症 栓塞术中有26例患者诉轻重不等的右上腹不适、疼痛。尤年长病人明显。大部分病人疼痛可以忍受，11例病人需肌注哌替啶疼痛才缓解。17例病人诉轻度恶心,静注恩丹西酮后都可缓解。术后37例病人出现肝区胀痛不适、轻度发热、食欲下降等症状，经消炎、保肝及对症处理，1周内均恢复正常。术后复查肝功能,15例血管瘤较大的患者丙氨酸氨基转移酶及谷氨酰氨氨基转移酶异常增高，保肝治疗1～2周后均恢复正常。

2.3 疗效观察 47例患者共行栓塞治疗52次,其中5人因瘤体巨大或多发病灶分别于初次治疗1月后行二次栓塞治疗。再次栓塞治疗时造影显示初次栓塞的瘤体营养血管完全闭塞。治疗完成后所有患者在术后6个月和12个月复查CT，见瘤体营养血管闭塞不通。其内碘油沉积良好，15例患者出现血管瘤消失。47例病人中肿瘤缩小＞50%或消失者为28例，瘤体缩小30%～50%为16例，肿体缩小＜30%为5例。

3 讨论

肝血管瘤是肝内胚胎性血管错构瘤，由许多大小不等的血窦组成。近年来，随着各种影像诊断技术的提高以及人们健康体检意识的增强，肝海绵状血管瘤的检出率显著提高。与正常肝组织不同，肝血管瘤由肝动脉供血，门脉系一般无血供[4]，阻断肝血管瘤的动脉血供造成瘤体缺血坏死及纤维化是肝血管瘤栓塞治疗的理论依据。

临床上介入治疗肝血管瘤常用的栓塞物有碘化油、鱼肝油酸钠、无水乙醇、平阳霉素、明胶海绵、尿素、氰基丙烯酸酯尖粘合剂(TH胶)、真丝微粒及不锈钢圈等。

平阳霉素属于广谱抗癌抗生素，通过抑制DNA的合成和切断DNA链，抑制细胞代谢，促进细胞坏死。同时平阳霉素还是一种血管硬化剂，注入血管瘤能抑制和破坏血管瘤内皮细胞，促进血小板黏着和微血栓形成，使瘤体组织缺血坏死后产生纤维化。由此达到祛血管作用[5]。

与国产碘油相比超液态碘油具有更好的流动性，这有利于超液态碘油的悬混液通过迂曲细小的血管瘤营养血管充填于异常扩张的血窦中。高浓度的平阳霉素与超液态碘油的悬混液注入血管瘤后发挥两者的联合优势，取得了良好的叠加治疗效果，在临床栓塞肝血管瘤等良性血管瘤中得到广泛认同[6-7]。

治疗肝血管瘤主要采取多种栓塞材料组合应用，国内广泛使用的组合方案是平阳霉素+碘油混合乳剂+明胶海绵。明胶海绵是一种中期栓塞剂，具有取材方便，价格低廉的优点，但其栓塞作用持续时间较短，被吸收时间大约为2～3周[8]。

肝海绵状血管瘤治疗面临的最大挑战之一就是术后复发[4]。复发的机制主要是随着治疗时间的延长栓塞剂容易被吸收或被血流冲走，使闭塞的血管再次开通并形成侧支循环， 其中血管增生最丰富的区域主要位于肿瘤血管门附近。

生物微球embosphere是一种新一代的末梢动脉血管栓塞剂，可以有效栓塞毛细血管网前末梢动脉，较单纯的碘油栓塞具有以下优点：1.栓塞更彻底，不会象碘油一样被血流冲走；2.栓塞作用持续时间更持久，属于永久性栓塞剂；3.有效防止闭塞的营养小动脉再通，使栓塞剂长久沉积在瘤体内发挥治疗作用。由平阳霉素、超液态碘油及生物微球embosphere组成的肝血管瘤栓塞治疗组合材料充分发挥各组分的优势，在肝血管瘤栓塞治疗中具有良好的应用前景。

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[7]崔屹,张安忠,杨崇美.介入治疗肝血管瘤的临床研究[J].医学影像学,2009,19(7):864-866.

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