血管腔内联合介入治疗糖尿病足性血管病变

张新炎 王鹏 蹇兆成 孙业全

糖尿病患者随着病程延长，常伴有周围血管病变，而糖尿病足是中老年DM患者常见的周围血管病变并发症，其主要原因是膝下中小动脉不同程度的狭窄与闭塞，引起足部溃疡、坏死、感染不易控制等慢性缺血改变，增加了其截肢的危险因素。传统的内科保守治疗和外科手术治疗效果都不理想。介入治疗即经皮血管成形术(PTA) 联合支架植入术，是目前糖尿病足治疗有效方法之一。本组血管腔内联合介入治疗糖尿病足18例，近期取得了较好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共18例，男性10例，女性8例，年龄58～72岁，平均年龄（65.6±3.0）岁。发病时间19天～10个月，平均（3.2±2.0）月。Fontaine分级Ⅱ级9例、Ⅲ级7例，Ⅳ级2例，治疗前行彩色超声多普勒或下肢动脉CTA、MRA检查，其中股浅动脉病变6例，胫前动脉多节段狭窄形成13例，胫后动脉狭窄7例。临床表现为患肢间歇性跛行、静息疼、足部溃疡形成、皮肤发黑、局部足趾坏疽。

1.2 治疗方法 术前积极控制血糖，同时口服抗血小板聚集药物。局麻或全身麻醉下，采用Seldinger技术穿刺股动脉，成功后给予全身肝素化。在DSA监视下将猪尾巴导管于髂总动脉分叉处，经步进动床式高压注射器造影，必要时分段行患肢远端血管造影。单侧股浅动脉节段性狭窄4例，闭塞2例，表现为受累血管的主干开口处闭塞或主要分支血管未显影，周围可见部分侧支血管形成。胫前动脉不同程度多节段狭窄13例，胫后动脉狭窄7例，病变长度2～8cm不等。受累的膝下血管狭窄，呈多节段、广泛性。血管壁不光整，呈“串珠”样改变，以及局部血管腔内造影剂流速减慢。在“Road Map”指引下，Cobra或Simmon导管在J形超滑导丝引导下至狭窄闭塞处，在透视下小心轻柔通过病变处，交换导丝后用不同直径球囊扩张病变处，股浅动脉6～8mm球囊， 动脉及 以下动脉用Deep球囊，直径小于4mm球囊，每次扩张2～3min，连扩1～3次，扩张后血管若仍达不到理想状态，根据病变情况及病人具体情况置入eV3自膨式支架共6枚。

1.3 术后处理 患者卧床制动12h，同时给予600～800单位/小时连续缓慢滴注肝素盐水5～7天，严密监视患者凝血功能，以部分凝血酶原时间不超过正常值的2.5倍为宜，同时密切观察患者有无黑便，皮下有无瘀斑及出血点。对于术前缺血症状明显趾端疼痛的患者，术后加用罂粟碱30mg静脉滴注，2次/日。出院后3～6个月，患者需口服阿司匹林150～300mg/日，或口服波立维75mg/d，效果更佳。定期复查及检测凝血功能调整药量，防止并发症。

2 结果

2.1 治疗效果 18例病人，靶血管共26条，其中狭窄24例，闭塞2条。PTA成功率91.4% (25/26)，共植入支架6枚。所有病例Ⅱ期者较术前增加200米后无不适，Ⅲ期静息痛者均于12小时内缓解，IV期(溃疡和坏疽) 2例中，1例因导丝无法通过狭窄段，行截肢术，其余患者均康复。手术后分1周、1个月、3个月、6个月，皮肤温度、踝肱指数(ABI)、间歇性跛行距离分别较术前增加，下肢缺血症状不同程度改善。

2.2 副作用与并发症 本组病例中, 术中无明显并发症发生。术后1例患者出现轻度皮下瘀斑与牙龈粘膜出血，发现后经减量应用抗凝药物。1例因手术失败，发生病变下肢缺血，病人出现足部坏疽加重，行下肢截肢术，其余无明显并发症发生。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病的一种常见和严重并发症，是外周血管性病变的主要表现之一，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，最常见的是足部溃疡，严重者需要截肢甚至死亡，占非外伤性截肢的50%以上[1]。目前常采用Fontaine分期，Ⅰ期无症状期，仅在激烈运动后感到不适。Ⅱ期间歇性跛行。Ⅲ期出现静息痛，Ⅳ期足部溃疡和坏疽。Wanger根据足部组织结构破坏程度，将糖尿病足分为6级[2]。0级：有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡；I级：皮肤局部有浅表溃疡，临床上无感染；Ⅱ级：溃疡深达肌腱、骨骼、韧带及关节，无脓肿或骨感染；Ⅲ级：溃疡伴深部脓肿和骨髓炎；Ⅳ级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；V级：全足坏疽。糖尿病下肢血管病变主要病理改变为动脉粥样硬化,主要原因为高糖水平的持续存在，导致血管内皮细胞膜和功能受损,血液中脂质在动脉内膜中沉积,血液凝固性增高，引起内膜灶性纤维性增厚,并使动脉壁变硬,斑块形成和钙化等,进一步发展则形成血栓和血管闭塞[3]。因此,糖尿病下肢血管病变内科保守治疗不足以解决糖尿病血管病变导致的血液流变异常。

糖尿病足血管性病变治疗方法主要有药物治疗、外科手术、干细胞移植、介入治疗等。糖尿病足的传统治疗方法是控制血糖、抗炎、改善血液循环、局部换药等对症支持治疗，由于下肢血供障碍，而侧枝循环建立又差，使足部的营养、药物供应都减少，溃疡愈合慢，治疗效果不理想。外科血管旁路移植手术，创伤大，术后并发症多，效果不理想。介入治疗由于创伤小、恢复快、疗效确切并发症少，可在高龄、身体条件较差的患者中应用，术后即可建立通畅的血流,起到立竿见影的效果,已得到临床证实[4]。因此在临床正逐渐取代传统外科手术，用于糖尿病周围动脉疾病患者的治疗。PTA是在DSA的监视下，通过导丝导引将球囊送至病变下肢血管，利用球囊对狭窄血管进行扩张，从而开通狭窄血管，可有效地改善下肢血液循环，为侧枝循环血管建立赢得时间。通过对狭窄血管扩张后，置入血管内支架，从而防止血管弹性回缩，达到长期改善下肢血液供应目的，技术成功率可达85%～90%[5]。本组病例其PTA技术成功率，与文献报道相近。Faglia等[6]报道，PTA技术成功率达95%以上，治疗后随访1～14月，糖尿病足溃疡均有不同程度愈合。介入治疗的手术成功率和病变的严重程度及手术医师的熟练程度有很大关系，Sigala等[7]报道144例 动脉以下介入治疗，成功率达97%。PTA最初应用于下肢股、 动脉硬化闭塞且近远端有正常流出道动脉，现已有应用于 动脉以下包括三支分叉动脉的长段闭塞病变[8]，尤其是长段膝下小球囊的应用。由于PTA可导致血管内膜撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，使闭塞的血管重新开通，是一种新的腔内治疗手段。Palmaz等经随机预期试验，证明支架植入和单纯PTA治疗效果有显著差异，随访2年的结果显示，前者通畅率较后者高10～15%。Schillinger等[9]观察股浅动脉单纯PTA和自膨支架置入两组的疗效，随访1年发现单纯PTA组术后再狭窄率明显高于自膨支架置人组，认为支架置入的效果明显优于单纯PTA。糖尿病足是一种长期、慢性疾病，除了介入治疗局部用药外，术后还要长期使用扩血管药，提高红细胞变形能力，降低血黏度，改善微循环药物。控制血糖最为重要，能够明显延缓和减少血管相应疾患发生率。治疗糖尿病足必须同时治疗糖尿病，控制与糖尿病足相关的因素。糖尿病足介入治疗最终目的为避免截肢，降低截肢平面，保留具有功能的截肢水平，有利于假肢的安装。

糖尿病下肢缺血介入治疗的优点，治疗创伤小、治疗后恢复快；治疗成功率高、死亡率低，冶疗后保肢率高。对复发的病人，可再次施行介入治疗，同样安全、有效。介入治疗只需局部麻醉，副作用小，更适合年老、体弱的患者。对于膝下血管闭塞，介入治疗能打通闭塞血管，增加足部血流灌注，以达到缓解下肢缺血症状的目的。总之,下肢动脉球囊扩张及支架植入是目前治疗血管病变相对较成熟的介入治疗技术,作为血管病变的微创治疗方式,在临床中显示出疗效显著、安全、并发症少等特点。本研究显示介入联合治疗对于糖尿病足下肢血管病变是安全有效的,值得进一步推广应用。

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