成人股骨头坏死治疗现状与分析

李孟振 陈长平 于洪光 王世俊 张家富

股骨头坏死是骨科常见多发、难治性疾病，多发生于30～50岁中青年人群，由于该病的病因，发病机制不明给临床治疗带来极大困难。股骨头坏死是指各种原因导致的股骨头软骨下骨局部供血不足，以骨细胞和骨髓细胞坏死为特征的疾病。坏死发生后机体启动修复反应，在破骨细胞吸收坏死骨组织的同时新的骨组织也开始生成。在修复过程中，破骨细胞吸收坏死骨组织后骨小梁力学性能下降，在应力作用下发生疲劳骨折，累积性骨折最终导致股骨头塌陷，进而继发骨关节炎。

1 早期诊断

股骨头坏死的治疗效果与疾病病程密切相关，如果在骨坏死的早期小面积坏死时能够及时明确诊断并采取积极的治疗措施，效果通常要优于晚期大面积坏死。高质量的髋关节前后位和侧位X线片和MR检查是早期诊断股骨头坏死最常用的方法。X线上早期也可能仅表现为股骨头颈部骨密度降低，而最常见的X线片表现是位于股骨头前上方软骨下骨透亮线和(或)硬化。通常这些表现在发病3个月后出现，60%的病例通过高质量的X线片可发现异常。当不能完全确定或一侧已明确需要判断对侧是否同时存在骨坏死时，可选择MR检查。MR检查对早期发现、诊断股骨头坏死灵敏度特异性可达99%，同时MR检查可以计算出坏死面积大小及比例。MR异常表现要早于X线片3～4周，而CT检查对早期诊断股骨头坏死作用有限，仅在临床怀疑有股骨头塌陷而X线无法确定时，可行CT检查明确是否发生塌陷。核素骨扫描由于其灵敏度和特异度均较差，因此对早期诊断股骨头坏死价值不如MR检查[1]。

2 股骨头坏死的分期

对疾病分期的目的是指导临床治疗和判断疾病预后，股骨头坏死治疗方法的选择很大程度上取决于一个有效的骨坏死分期体系。此体系能够合理地指导临床治疗、临床随访、判断预后以及各种治疗方法间的横向对比，最终帮助医生针对不同分期向患者提出合理有效治疗方案。目前，国内外对该病的分期方法有多种，常用的有Ficat-Arlet法、Marcus分期、Arco分期等。

3 股骨头坏死的治疗

股骨头坏死一旦明确诊断，如果不采取积极有效的治疗措施，病情进展将会发生股骨头塌陷。治疗方法有保头治疗、非保头治疗。

3.1 保头治疗

3.1.1 限制负重 因股骨头坏死致骨力学强度下降，减少患髋负重，虽然不能单纯依靠限制负重来治愈股骨头坏死，但作为一种辅助手段结合其他治疗也是必要的，以期在骨坏死修复期避免股骨头塌陷。

3.1.2 药物治疗 股骨头坏死其中一机制是脂肪栓塞。脂肪细胞增生肥大，静脉血栓形成，骨内压增高，成骨能力减弱及破骨增强，被认为是股骨头坏死发生、发展的因素。基于这些观点，降脂药、抗凝药、血管扩张剂及二磷酸盐被应用于股骨头坏死的治疗。但何时开始应用，应用时间剂量，是单独应用还是联合应用，目前仍没有系统性研究。这些药物包括洛伐他汀、羟甲雄烷吡唑、伊洛前列素、伊诺肝素、阿仑瞵酸盐、中药制剂等。

3.1.3 生物物理疗法 包括脉冲电磁场、体外冲击波、高压氧治疗。

脉冲电磁场：有控制局部炎症和促进组织修复的作用，脉冲电磁场的短期作用在于可以使软骨免遭炎症的分解代谢，其长期作用可以促进骨再生，继而防止骨小梁和软骨下方塌陷。

体外冲击波：是指治疗仪产生高能震荡波经特殊介质将压力和能量集中在坏死组织，造成组织微损伤、血肿。靶细胞产生活性自由基、聚集于骨软组织，使缺血、缺氧组织恢复血液供应，促进组织修复。

高压氧治疗：高压氧能够增加肺泡氧分压，提高血氧张力增加氧含量，能够增强血氧弥散作用。继而促进血管新生、创伤修复和骨组织再生。高压可使机体内的栓塞气泡因加压而缩小，以重新溶解于血液，且吸入高压氧等中性气体取代置换。因而高压氧是潜水减压病和其他原因造成的机体栓塞性疾病所致骨坏死的有效治疗方法。

3.1.4 单纯髓心减压 目前用于治疗早期股骨头坏死最常用方法，它可以降低股骨头内增高的骨内压以减轻症状。短期效果为增加股骨头血流，减轻疼痛，且通过钻孔通道的血管长入，促使骨坏死区新生骨的爬行替代，适用于Ⅰ、Ⅱ期早期股骨头坏死的病例。

3.1.5 髓芯减压 髓芯减压结合游离骨块(自体或异体)打压植骨及吻合血管的骨移植等骨诱导材料植入。

骨移植被应用于股骨头坏死的治疗，以期提供股骨头结构性支持，防止股骨头在修复期出现塌陷。其中血管化骨移植期望赖以自身的血供系统，使移植骨块一开始就成为活骨，加强坏死区骨的血供，改善病灶内的血液循环，为骨修复与重建创造必要的条件。包括游离带血管蒂的骨移植、血管化髂骨移植及游离带血管的腓骨移植。

游离带血管蒂的腓骨移植被证明是成功的，但是如此大的手术也存在较多的并发症。主要针对有症状的股骨头坏死患者，年龄小于50岁，不伴有头塌陷。而对于头已有塌陷的患者是否适用仍有争议。带血管蒂的髂骨移植在骨坏死早期也获得了满意的效果，建议应用于股骨头坏死的Ⅱ期、Ⅲ期的早期[2]。

3.1.6 髓芯减压植骨+钽棒植入 多孔的股骨头坏死重建钽棒具有可靠和快速骨生长及降低应力遮挡的特点，并具有良好的生物相容性。人体骨组织能很好的长入金属钽棒的空隙中，使人体骨骼和金属钽棒浑然一体，故称为金属骨小梁。它作为结构性材料，对于将要塌陷的股骨头具有很好的支撑作用，延缓股骨头塌陷，推迟髋关节置换术的时间，又可避免带血管的骨移植所带来的病损，适用于受累范围小于30%的Ⅰ、Ⅱ期患者。

3.1.7 截骨术 截骨术被用于将负重区骨坏死病损部位转至非负重区，代之以有正常骨结构支撑的关节软骨承载负荷。除生物力学的因素之外截骨术还有降低髓内压的作用。截骨主要有经转子旋转截骨和转子间内翻或外翻截骨两种，但截骨术有手术创伤较大和股骨头发生二次塌陷概率高的缺点。目前，截骨术没有被广泛接受为治疗股骨头坏死的标准方式，其原因是其预后的不确定性，以及失败后给人工关节置换术带来困难。

3.2 非保头手术治疗股骨头坏死

3.2.1 股骨头表现置换术 股骨头表现置换术，被认为是近年来治疗年轻患者股骨头坏死塌陷保留骨量最大的过渡性手术方法。适应症主要有：(1)FicatⅢ、Ⅳ期；(2)年轻患者年龄通常小于50岁；(3)股骨近端畸形不适合标准股骨干假体者；(4)髋关节外展肌肌力不足4级；(5)局部或全身活动性感染；(6)全身情况差不能耐受手术。其优点是脱位率较低，骨量得以最大保留，一旦失败改行全髋关节置换术非常容易；缺点是术后髋臼软骨磨损而引起腹股沟疼痛，如假体放置在内翻位极易发生股骨颈骨折等。

3.2.2 金属对金属全髋关节表面置换术 被认为是一种替代传统THR的过渡性手术，近10年来也愈来愈受到骨科医生的广泛青睐。适应症：年轻、活动量大、单髋关节患病者，有良好的股骨近端骨量，形态和肾功能正常的FicatⅢ、Ⅳ期。优点是保存了较多的股骨骨量，术后脱位率低，关节活动度大，更加接近正常的步态，容易翻修；解决了单纯股骨头表面置换引起的髋臼软骨磨损及术后腹股沟疼痛。缺点是手术操作难度较大，可能导致股骨颈骨折，血液中金属离子浓度超标可能致敏以及致肿瘤。禁忌症为(1)金属过敏者；(2)肾功能不全；(3)双下肢不等长超过2cm；(4)股骨头严重塌陷变形者；(5)大的囊性变患者(直径＞1cm)。

3.2.3 半髋关节置换术 半髋关节置换术包括单极人工股骨头置换术和双极人工股骨头置换术。单级人工股骨头置换因临床疗效差，现多已废弃；双极人工股骨头置换近期疗效满意。适应症为髋臼软骨完整的FicatⅢ、Ⅳ期患者。禁忌症为(1)局部或全身活动性感染；(2)神经性疾病；(3)髋关节外展肌肌力不足4级；(4)全身情况差不能耐受手术。优点是手术时间短，创伤小，技术要求低。缺点是术后髋臼软骨磨损引起腹股沟痛。

目前虽然该手术用于治疗股骨头坏死的报道不太多，但由于双极人工股骨头置换具有以上优点对于高龄、活动量不大的患者仍然是一个好的选择。

3.2.4 全髋关节置换 股骨头坏死一旦到晚期发生股骨头塌陷，全髋置换就成为缓解疼痛、重建关节功能最佳的治疗方法。适应症为(1)继发晚期骨关节病；(2)髋臼病变合并股骨头塌陷；(3)FicatⅣ期老年患者。禁忌症同半髋关节置换。其优点是能有效缓解晚期股骨头坏死患者疼痛，改善髋关节活动度，恢复日常活动。缺点是围手术期并发症较多。年轻患者的手术效果不如骨关节炎患者的手术效果，一旦手术失败关节翻修较困难，且翻修关节的手术效果远不如初次全髋关节置换。

3.2.5 无柄人工髋关节置换术 无柄人工髋关节于2002年用于临床，被认为是治疗青壮年晚期股骨头坏死的一种有效方法，但该手术在临床上的应用时间相对较短，病例数量及随访时间均有限，其长期疗效有待于进一步研究[3]。

[1]裴福兴.加强基础与临床研究,努力提高我国股骨头坏死总体诊治水平[J].中华骨科杂志,2010,30(1):3-5.

[2]郭万首,李子荣.股骨头坏死的保存自身关节治疗[J].中华骨科杂志,2010,30(1):19-22.

[3]李康华.非保守手术治疗股骨头坏死[J].中华骨科杂志,2010,30(1):15-17.