C-反应蛋白与急性冠脉综合征

李卫国 陈开红

急性冠脉综合征的发生、发展更与炎症密切相关。C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是一种典型的炎症急性相反应蛋白，其血浆水平的高低可直接反映冠状动脉粥样硬化斑块的炎症状态及稳定程度。目前，把血浆C反应蛋白作为急性冠脉综合征患者危险分层和预后判定指标的临床价值已逐渐得到认同，对治疗和预后显得尤为重要。笔者自2007年9月以来，分析了78例急性冠脉综合征患者血清肌钙蛋白、C反应蛋白、心电图的变化，探讨其变化的机理及对危险分层的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年9月以来随机选择住院的急性冠脉综合征患者60例，诊断符合国际心脏病学会和世界卫生组织缺血性心脏病的诊断和命名标准。男37例，女23例；年龄(59±12.6)岁。其中ST段抬高急性心肌梗死(AMI)15例，非ST段抬高急性心肌梗死12例，不稳定型心绞痛(UAP)33例。对照组40例，均为正常健康人，男26人，女14人；年龄(53±10.4)岁。经统计学检验，两组患者性别组成及年龄差异均无显著性。诊断依据：结合临床表现、心电图ST-T改变、心肌酶谱变化、超声心动图等检查，符合WHO急性冠脉综合征的命名和诊断标准。

1.2 方法 两组均除外痛风、恶性肿瘤、炎症、肾功能障碍、心力衰竭、已知的血栓性疾病等因素。(1)血清肌钙蛋白测定：患者入院后次日晨空腹抽取静脉血离心分离血清，采用化学发光技术快速定性测定肌钙蛋白T，肌钙蛋白T＞0.037μg/L为阳性。心肌受损时，肌钙蛋白T便释放出来，肌钙蛋白T可反应心肌受损的严重程度。(2)C反应蛋白：抽取静脉血3ml，分离血清，以免疫散射比浊法测定C反应蛋白，C反应蛋白检则范围＜10mg/L，＞10mg/L为阳性。仪器：美国全自动特种蛋白测定仪及原装配套试验。(3)心电图：ST段抬高并呈动态演变过程诊断为ST段抬高急性心肌梗死。胸痛发作时记录到的一过性ST段改变，并且症状缓解后ST段恢复正常(ST抬高或压低＜0.05mV，或T波倒置＜0.02mV)为不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断。必须排除以下疾病：左心室室壁瘤，心包炎，早期复极和预激综合征。

1.3 统计学方法 各组进行卡方检验，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 急性冠脉综合征患者血清肌钙蛋白T水平变化 急性冠脉综合征组血清肌钙蛋白T升高者47例，占78.3%，对照组血清肌钙蛋白T升高者0例，占0%。两组比较，经统计学检验，差异有显著性(P＜0.01)。

2.2 急性冠脉综合征患者C反应蛋白水平变化 急性冠脉综合征患者C反应蛋白浓度为(16.29±3.27)mg/L，升高者45例，占75.0%；对照组C反应蛋白浓度为(3.58±1.67)mg/L，其中升高2例，占5.0%，经统计学检验，两组比较差异有显著性(P＜0.05)。

3 讨论

CRP正常情况下以微量形式存在于健康人血清中，炎症反应时血管内皮细胞受损，被激活的单核细胞释放白介素I，后者刺激肝脏加速合成CRP，其增长幅度与组织损伤的范围有关[1]。CRP水平是判定组织损伤的较敏感的指标，在损伤的6～8h内血清CRP量迅速升高，并在48～72h达高峰。近年来，CRP与冠心病的关系受到人们重视。冠脉斑块内炎症反应在急性动脉血栓形成事件病理中起到重要的作用。全身炎症时，CRP是一种急性期反应标志。在急性心肌缺血和心肌梗死中CRP是升高的。CRP也是不稳定性心绞痛(UAP)患者发生心肌缺血、心绞痛患者发生心肌梗死和吸烟者发生冠脉猝死的猜测因子。CRP在经冠造证实冠心病患者中血清含量是正常人的2倍，心肌梗死患者是正常人的4倍[2]。

众所周知，吸烟、高血压、高血脂、高血糖、胰岛素抵抗等是冠心病的危险因素，近几年研究表明，血清肌钙蛋白和C反应蛋白升高，也是急性冠脉综合征独立的危险因素，心电图表现也可以提供预测信息，也是确定急性冠脉综合征的独立预测因素。

3.1 心电图检查 是急性冠脉综合征危险分层的核心。研究表明，ST段下移后恢复正常的不稳定性心绞痛患者，其凝血酶原活动度增高，表现为循环血液中的血小板水平增高和冠状动脉造影显示有血栓形成的复杂病变，25%的非ST段抬高心肌梗死并且肌钙蛋白增高者，进一步演变为ST抬高心肌梗死。胸前导联T波呈现明显对称性倒置(＞0.2mV)，高度提示急性心肌缺血，有这种心电图表现的患者常表现为前壁低动力并且内科治疗高危。Loyd-Jones等报道，在＞3个月心电图导联表现ST段压低或(和)ST段压低＞0.2mV并且伴有缺血性胸痛的患者，急性心肌梗死的诊断可能性增加3～4倍。孤立性T波倒置或心电图正常的患者危险性最低。连续心电图监测，可以发现就诊时标准导联心电图检查时没有发现的心肌缺血。为需要急诊血管重建治疗者提供了预测信息。

3.2 血清肌钙蛋白 肌钙蛋白是心肌横纹肌收缩蛋白的组成部分，存在于收缩蛋白的细肌丝上，通过调节钙离子而影响肌动蛋白和肌凝蛋白的内在活动。1994年美国FDA已允许肌钙蛋白检查的临床应用。无论心电图如何，肌钙蛋白升高者比正常者风险更大。肌钙蛋白在症状首发3～6h后开始升高，10～20h达峰值，单次测量肌钙蛋白正常不能肯定无心肌损伤，连续系列测定可提高准确性。肌钙蛋白自己作为判断不稳定性心绞痛，临床危险分层的一个重要指标，肌钙蛋白升高者死亡、心肌梗死、心脏事件均相应的增加，且与升高的浓度相关。故可作为独立的预测危险因子[3]。肌钙蛋白T灵敏度高，可与骨骼肌疾病相鉴别，骨骼肌无肌钙蛋白T表达，因此无交叉反应，迄今仍是心肌损伤的最特异的标记物，因此可用之特异性的反应心肌损伤。

3.3 C反应蛋白 C反应蛋白是肝脏在IL-1、IL-6刺激下产生的，C反应蛋白是目前发现的最重要的急性冠脉综合征的炎性标记物，C反应蛋白有独立的预测能力，与其他心肌损伤标记物如肌钙蛋白相结合可进一步提高估测价值。研究发现当急性冠脉综合征患者血清中C反应蛋白＞3.0mg/L时提示预后不良。不稳定心绞痛患者血清C反应蛋白水平明显高于稳定性心绞痛患者[4]。

由此可以看出，CRP可能是动脉粥样硬化病变进展过程中反映疾病演变的一个重要标识之一。因此，作为一项常规实验室检测项目，在急性冠脉综合征的检测观察和研究中，CRP是一个很强的预测因子，它的预测价值已日益引起人们的重视，相应地也为动脉粥样硬化的干预治疗提供了潜在的目标。并与心电图、肌钙蛋白一起考虑，在做出急性冠脉综合征诊断及临床危险分层时，有重要的临床意义。

[1]杨俊娟,祖凌云,孟磊,等.C-反应蛋白与冠心病危险因素及冠状动脉病变的相关分析[J].中国介入心脏病学杂志,2002,10(1):25-27.

[2]Pasceri V,Willerson JT.Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial eells[J].Circulation,2000,102(18):2165-2168.

[3]陈文强,张运,张梅,等.心绞痛患者血清炎性因子和斑块超声特征的相关性研究[J].中华医学杂志,2004,84(13):1603-1605.

[4]杨胜利,何秉贤,何作云,等.急性冠脉综合征患者血清C-反应蛋白浓度的变化及意义[J].中国急救医学,2003,23(5):135-138.