下鼻甲手术适应证讨论

王向阳 石丽亚 莫志峰

慢性鼻炎的鼻腔通气障碍主要是由于下鼻甲“肥大”引起的，但是下鼻甲肥大还是肿大目前尚未定论。下鼻甲肥大是指鼻甲黏膜结缔组织增生，用血管收缩剂后黏膜无明显反应；下鼻甲肿大则对血管收缩剂很敏感。早在19世纪为了解决鼻腔堵塞问题，Jarvis最早记载了下鼻甲全切除手术，此后Jones、Holmes等学者不断改进、完善手术，得到了良好的临床效果，成为改善鼻腔通气的主要手段。但Spielberg认为完全切除下鼻甲造成的干痂多、臭鼻、萎缩性鼻炎等后遗症弊大于利，建议应停用全切除手术，这是争论的开端。直到近年来鼻微创外科手术的进展进一步冲击了传统的手术术式。

1 下鼻甲的病理生理

1.1 下鼻甲的生理功能

为适应下呼吸道的生理要求，维持两侧鼻腔阻力，调控空气流量，保持正常呼吸；调节吸入空气的温度、湿度，起到过滤和清洁作用；下鼻甲黏膜下有丰富的血窦和腺体，分泌大量的黏液，提供足够的热量，保持鼻腔黏膜一定的湿度，防止呼吸道黏膜干燥并使纤毛运动得以维持。生理性鼻腔阻力由鼻腔形态和体积而定，下鼻甲作为鼻腔外侧壁的一个重要组成部分，在维持生理性鼻腔阻力[1]和维持鼻－鼻窦内环境稳定上起着重要的作用。下鼻甲的解剖功能的改变直接影响鼻腔侧壁的功能[2]。

1.2 下鼻甲肥大的病理改变

下鼻甲黏膜为假复层纤毛柱状上皮，运动纤毛的清除功能是维系鼻腔生理功能的基础。黏膜下层含有丰富的血管分为交替血管、容量血管、阻力血管，这些血管构成海绵状组织，当鼻黏膜受到化学物质、病原微生物等刺激时，下鼻甲的血管网络快速反应:①阻力血管收缩，容量血管扩张导致黏膜水肿；②阻力血管和容量血管都扩张，导致黏膜充血，血管的通透性增加，组织水肿；③阻力血管和容量血管都收缩，导致黏膜贫血，局部血管扩张物质生成增多，最终导致阻力血管和容量血管扩张、组织水肿。如果病变进一步发展，血管周围有纤维组织增生，严重时鼻甲骨膜甚至鼻质也发生增生，进一步发展成为下鼻甲肥大。造成下鼻甲异常肥大的因素主要有:解剖因素和生理因素。解剖因素包括:鼻中隔偏曲、鼻瓣膜区凹陷等；生理性因素包括:过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、药物性鼻炎等。可表现为黏膜肥厚、骨质增生、黏膜肥厚合并骨质增生。鼻腔黏膜的慢性炎性、鼻腔侧壁的病变及鼻中隔结构的异常，不但能引起鼻腔气流动力学的改变，还可引起鼻窦的病变，而导致下鼻甲黏膜、骨质的增生肥大。

2 下鼻甲手术适应证

2.1 鼻腔手术方式

鉴于鼻腔在维持生理性气道阻力上的重要作用，根据引起鼻腔阻力增加的部位不同，将鼻腔手术方式分为3类:(1)鼻腔中部手术；(2)鼻腔外侧壁手术；(3)鼻瓣区手术。在实施鼻腔手术前，应确切地判断引起鼻腔狭窄的原因和部位，有针对性地选择恰当的术式。下鼻甲是鼻腔外侧壁的结构之一，下鼻甲手术被视作鼻腔侧壁的一个重要的手术。侧壁手术的目的不是简单的拓宽气道，而是恢复正常的侧壁空气动力学轮廓，防止引起鼻阻力增加的病理性气流。

2.2 下鼻甲手术禁忌证

下鼻甲肿大引起的间歇性鼻阻塞属于单纯性鼻炎的病理学改变，不是手术适应证。表现为:下鼻甲黏膜光滑、有光泽、富有弹性、柔软、对血管收缩剂反应灵敏。

2.3 下鼻甲手术适应证

下鼻甲肥大引起的持续性鼻阻塞属于肥厚性鼻炎的病理学改变，由黏膜下纤维组织增生所致。表现为:下鼻甲黏膜增生、呈桑椹状改变、失去光泽、弹性差、坚韧、对血管收缩剂反应迟缓，经药物治疗，症状改善不满意[3]，这类病人应是手术适应证。

从理论上讲，下鼻甲手术的适应证是明确的。但在判定下鼻甲是否肥大时，应将主诉和客观检查相结合。正常情况下，下鼻甲与鼻中隔间隙约为2～3mm左右。近年来，声反射鼻测量计的应用为鼻腔疾病提供了一个很好的客观检查方法，可以根据声反射鼻测量计提供的狭窄部位和程度选择正确的术式和切除范围，同时作为疗效判定的客观指标之一。是否切除肥大侧下鼻甲应视该下鼻甲病变程度及对鼻腔血管收缩剂的反应程度而定。但是临床上关于下鼻甲肿大和纤维组织增生并存的慢性鼻炎的手术治疗，使临床掌握的手术适应证有过宽的现象。

我们认为只有少数的慢性鼻炎患者需要做下鼻甲手术来解决鼻通气的问题，手术的临床指征是:肥大的下鼻甲与鼻中隔黏膜接触，使用血管收缩剂也不能有效地缓解而引起的鼻阻塞。下鼻甲部分切除术的适应证是:(1)下鼻甲骨质肥大，与鼻中隔接触或影响了上颌窦的引流。(2)下鼻甲息肉样改变，阻塞总鼻道并导致下鼻道大部分或完全阻塞；(3)下鼻甲后端肥大或息肉样变，阻塞1/2以上的后鼻孔，压迫咽鼓管咽口呈水肿状，同时有鼻咽部分泌物滞留；(4)怀疑是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的病因之一。

3 下鼻甲手术术式的选择

下鼻甲手术方法很多，按治疗目的可分为:改变鼻甲位置的下鼻甲外移骨折术、减轻黏膜肥厚的冷冻术、电凝术、射频消融术、激光术、等离子技术、既减轻黏膜肥厚又减轻骨质肥大的下鼻甲切除术、下鼻甲黏膜下切除术、下鼻甲整形术等。近年来，报道较多的是鼻内窥镜下鼻甲手术，最终目的就是为缩小下鼻甲、改善通气，鉴于下鼻甲在鼻腔生理功能上的重要作用，多数学者提出下鼻甲切除术的手术原则应是在保留鼻腔生理功能的基础上解除鼻阻赛[4-5]；也有学者提出另一种说法；鼻腔手术原则是重塑鼻腔各部分体积，通过再塑的骨质框架和鼻腔各壁尽可能地恢复生理性鼻腔阻力[6]。

下鼻甲手术应尽量保留下鼻甲的功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足够多的黏膜、纤毛、腺体。下鼻甲全切除手术，既破坏了鼻腔外侧壁的解剖结构又损伤了鼻腔黏膜，不再提倡；下鼻甲部分切除手术，部分保留了下鼻甲黏膜功能和解剖结构，可慎重使用；下鼻甲整形手术不但解决了下鼻甲肥大，还保留了下鼻甲的黏膜功能，术后出血和干痂形成很少。下鼻甲冷冻手术不好控制切除的面积，长期疗效不好，也不再提倡。下鼻甲电凝手术、激光手术切除范围和深度不易控制，不符合功能性手术的要求，但手术创伤小，易被患者接受。从功能性手术理论上讲，黏膜下切除、等离子手术是最佳选择。

4 总结

下鼻甲是鼻腔的重要结构，它在鼻腔生理功能甚至整个呼吸系统中都起着非常重要的作用。下鼻甲通过鼻周期调节吸入的空气流量，维持两侧鼻阻力，保持正常呼吸；对吸入的空气还有调节温度、湿度、过滤、清洁作用，以适应下呼吸道黏膜及肺的生理要求。

慢性鼻炎患者的下鼻甲肿大都具有直接或间接原因，为了保护下鼻甲的功能，对下鼻甲的治疗尤其是下鼻甲切除手术应慎重进行，应从结构、功能、症状之间的相关性来分析原因，找出主要矛盾，要以治疗引起下鼻甲肿大或肥大的相关源头病变为主，尽量保留下鼻甲。事实上，如果引起下鼻甲肿大的相关病变得到有效治疗，病因一旦去除，下鼻甲会逐渐恢复正常形态，不仅解决了鼻塞问题，还保留了甚至整个鼻腔功能。

单纯地把目标指向下鼻甲，盲目处置下鼻甲，这样仅仅是一时改善鼻腔通气，会破坏鼻甲黏膜及其表面的纤毛细胞、腺体、血管、血窦等正常结构，出现黏膜骨质供血、营养的缺乏，造成黏膜腺体萎缩、纤毛细胞变性、结缔组织基质纤维化甚至骨质的萎缩等，患者会出现鼻腔干燥、感觉异常、嗅觉异常、鼻塞、涕倒流等多种症状。由于鼻阻力及鼻肺反射的改变，呼吸道及肺功能受到影响，产生换气不足、胸闷气短等症状，出现空鼻症等严重并发症[6,7]。

总之，对下鼻甲肥大引起的鼻腔阻塞，根据循征医学、微创治疗和个性化处理的原则，在决定是否行下鼻甲手术时，一定要充分考虑对鼻腔功能的影响。选用最恰当的手术方法，最大限度地保留鼻腔功能，同时能很好的解除鼻塞，减少并发症的发生是手术治疗的最终目的。

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