肺曲霉病3例并文献复习

牟春华

本文通过分析我们医院近年来诊断的3例肺曲霉病资料，来进一步探讨肺曲霉病的临床表现、诊断、治疗方法，以期引起临床医生重视，现报告如下。

1 临床资料

病例1女，41岁，发热干咳1月，在外应用多种抗生素无效，且胸部CT示左肺下叶片状阴影，ESR25毫米/小时，PPD试验(-)，两次痰培养及一次纤支镜刷检物培养均示烟曲霉菌，考虑过敏性支气管肺曲霉病，予以伊曲康唑0.2ivdrip10天，强的松10mg，Bid，复查胸部CT示阴影消失，后改用口服伊曲康唑0.1，Bid，强的松10mg，Bid，10天，强的松渐减量至5mg，应用近两月停用，后未再复发。病例2男，39岁，反复发热1月余，抗炎治疗无效，胸部CT示肺内多发斑片状影、实变影，在外院按结核予四联抗结核治疗半月仍发热，多次痰培养及一次纤支镜刷检物培养均示烟曲霉菌，且经皮肺穿刺病理示炎性细胞，故诊断侵袭性肺曲霉病，后应用两性霉素B治疗两月，复查胸部CT示病变逐渐吸收。病例3女，64岁，COPD病史多年，咳喘20天应用头孢派酮舒巴坦(辉瑞公司)一周效差，两次痰培养均示烟曲霉菌，换用伊曲康唑治疗14天，症状减轻好转出院。

2 讨论

2.1 病原体 条件致病性真菌(或称机会致病性真菌)包括念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、青霉菌根霉属镰刀霉及肺孢子菌、放线菌等。最常见者为烟曲霉，其次有黄曲霉、土曲霉、构巢曲霉等，由分生孢子头和足细胞构成，菌丝分支呈45°角；进入人体粘附寄居，免疫受损或吸入大量孢子可致病。此类真菌可寄生(定植)在健康人的鼻腔、口腔、泌尿道、皮肤等处，对人无致病性或致病力弱，但在一定条件下，有易感因素存在时，可引起深部真菌感染性疾病。

2.2 发病因素

2.2.1 环境因素 真菌广泛分布于自然界中。人类暴露于大量真菌存在的环境中，大量的致病性真菌可随尘埃一起被吸入呼吸道内，当人体抵抗力下降，病原菌容易侵入宿主体内，造成肺部真菌病。在无基础疾病的青壮年中，侵袭性肺真菌病，尤其是曲霉菌病(多为原发性及社区获得性)，常由于职业、环境因素直接吸入病原菌而发病[1]。

2.2.2 机体因素 基础疾病; 如艾滋病、慢性阻塞性肺疾病、尿毒症、糖尿病、肺结核、肝硬化、血液病、恶性肿瘤、严重烧伤及营养不良等机体免疫力减弱或缺陷，均可导致机体抵抗力下降，造成真菌感染。

2.2.3 用药因素 长期使用强力广谱抗生素，使体内菌群失调的机会加大，使真菌性二重感染的发病率越来越高; 癌症患者抗肿瘤药物的应用以及某些患者糖皮质激素的应用等均可能降低了免疫力，导致真菌感染。

2.2.4 诊疗因素 随着医疗条件的改善，各种侵入性诊疗手段的广泛应用也使得继发性真菌感染的发生率越来越高。如：气管切开、呼吸机的应用、介入治疗、器官移植、肺部放射治疗、留置导管、心肺手术及手术植入物等。在大器官移植患者中侵袭性真菌感染已成为患者死亡的重要原因之一[2]。

2.2.5 其他 吸毒，静脉注射毒品等。

2.3 诊断 肺曲霉菌确诊指宿主因素，临床特征，微生物检查结果均符合诊断，并且得到组织病理学诊断依据。临床表现:急性期主要症状有喘息、咯血、黏液痰、发热、胸痛和棕色痰液。临床症状常不典型，报道的所有病例中血嗜酸性粒细胞和血清总IgE均增高，因此临床工作中重视血常规嗜酸性粒细胞检查和镜检能避免仪器检测的不足。当前临床是以肺曲霉菌病病原学为确诊依据，即侵袭性者应在病变中检到曲霉菌。早期的实验诊断可用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测曲霉菌的胞壁成分半乳糖甘露聚糖(GM)抗体，或用聚合酶链式反应(PCR)分析技术对血液、支气管肺泡灌洗液或肺组织中微量曲霉菌DNA进行检测。但PCR灵敏度特高，常不能分辨是感染或是定植，又易出现假阳性，故常以EL ISA和PCR联用行病原学检查[3]。1，3-β-D葡聚糖抗原检测也称G实验，1，3-β-D葡聚糖阳性表明存在真菌感染，但并非特指曲霉菌属[4]，毛霉菌和隐球菌外多种侵入性真菌感染都可能为阳性，可用于血液、支气管肺泡灌洗液、脑脊液的检测。以下情况可能出现假阳性，输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期、标本接触纱布等[4]诊断时需慎重。

2.4 治疗 对深部真菌感染治疗成败的关键在于早期诊断，临床诊断明确的情况下，应足量、足疗程应用抗真菌治疗，以免疾病复发，一旦确诊为肺真菌病，应及时使用药物治疗。同时应积极治疗基础疾病，消除危险因素，增强免疫功能。

抗真菌药可分为以下几种。多烯类：具广谱抗真菌作用，适用于曲霉、念珠菌属、隐球菌和荚膜组织胞浆菌等引起感染，其中两性霉素B去胆酸盐已沿用多年，但可引起急性输液反应和剂量限制性肾毒性。近年发展两性霉素B脂质体，它们保留广谱高效特性，而毒、副反应明显减少、减轻。嘧啶类：抗菌谱较狭，适用于隐球菌和敏感的念珠菌感染，包括白色念珠菌和克柔念珠菌、热带念珠菌、葡萄牙念珠菌、平滑念珠菌和近平滑念珠菌等非白念珠菌，但单用易发生耐药性。同时我们应重视预防侵袭性肺真菌病，一般预防包括注意室内、外环境清洁和个人健康保健，医院环境应加强消毒隔离措施，减少医源性感染的发生，并加强流行病学监测。对有高危发病因素的患者，更应重视防护措施，包括对高危因素的防治，如合理应用广谱抗生素，糖皮质激素等以及辅助性免疫治疗和免疫重建等措施。

[1]Nucci M,Marr K A.Emerging fungal desease[J].Clin Infect Dis,2005,41:521-526.

[2]Durand-Joly I,Chabe M,Soula F,et al.Molecular diagnosis of Pneumocystis pneumonia[J].FEMS Immunol Med Microbiol,2005,45(3):405-410.

[3]J.萨姆布鲁克,D.W拉塞尔著.分子克隆实验指南[M].第3版.北京:科学出版社,2002:488.

[4]熊祝嘉,徐英春.半乳糖甘露聚糖用于侵袭性曲霉菌感染实验诊断的研究现状[J].中国真菌杂志,2007,2(1):52-54.