消化道出血治疗分析

王英

消化道出血是临床常见严重病症之一。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。

1 消化道出血的诊断

消化性溃疡患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻。急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能[1]。45岁以上慢性持续性粪便隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类口服药物史或严重创伤、手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃黏膜病变为可能。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心病、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛，休克，便血者要想到动脉瘤破裂的可能。黄疸、发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。

2 消化道出血的治疗措施

2.1 一般治疗 卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通道。保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质饮食。

2.2 补充血容量 当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性[2]。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

2.3 上消化道各种大量出血的止血处理

2.3.1 胃内降温 通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。

2.3.2 口服止血剂 消化性溃疡的出血是黏膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水100ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血[3]。此法不主张在老年人使用。

2.3.3 抑制胃酸分泌和保护胃黏膜 H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散、促进止血，对应激性溃疡和急性胃黏膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑是一种H+-K+-ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg[4]。

2.3.4 内镜直视下止血 局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液)，其止血机制可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。

2.3.5 食管静脉曲张出血的非外科手术治疗 (1)气囊压迫：是一种有效的但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。(2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂、黏膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4U/min连续静脉滴注，止血后每小时减0.1U/min。可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高，药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素。②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽(善得定Sandostatin)，能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70%～87%[5]。对消化性溃疡出血之止血效率87%～100%，静脉缓慢推注130μg，继而每小时静滴最为25μg。③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好，常用硝酸酯与亚硝酸酯类药物如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。

2.4 下消化道大量出血的处理

基本措施是输血、输液、纠正血容量不足引起的休克，尽可能排除上消化道出血的可能，再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出相应治疗。内镜下止血治疗是下消化道出血的首选方法。局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物。也可作电凝、激光治疗。

[1]刘红云,张德龙.非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗现状[J].医学综述,2008,15(7):1052-1053．

[2]宣世英,王青.消化道出血的治疗[J].中国临床医生,2008,10(10):1008-1089.

[3]杨红映.86例胃十二指肠溃疡并大出血的治疗体会[J].中华临床医学杂志,2007,8(4):72-73.

[4]杨林英,彭德银.上消化道出血的174例病因分析[J].中国医学导报,2008,5(6):159-160.

[5]张天成.肝硬化并发上消化道出血影响因素分析[J].中华实用医药杂志,2006,5(20):82-83.