卵巢妊娠9例分析

尹志芳

卵巢妊娠是一种极少见的异位妊娠，其发生率在文献报道中差异很大，但大多起病急剧，引起严重后果。2003年9月～2007年9月我院共收治卵巢妊娠9例，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院4年间共收治各类异位妊娠180例，其中输卵管妊娠156例，占86.67%;卵巢妊娠9例，占5.00%；宫角妊娠8例，占4.44%；残角子宫、宫颈及腹腔妊娠各1例，分别占0.56%；其他保守治疗未能明确妊娠部位者4例，占2.22%。

1.2 临床特点 患者年龄24～38岁，平均年龄29岁，孕次2～4次。2例无闭经史，6例闭经34～70d，1例闭经史不详。7例阴道出血3～6d，2例无阴道出血。均有不同程度的腹疼，病程最短5h，最长7d，3例出现失血性休克。仅有一例病人有早孕反应，测尿HCG，8例阳性，1例阴性。7例病人有宫内节育环，其中3例有环下移。腹部检查均有不同程度的压痛、反跳痛，5例有移动性浊音。妇科检查均有宫颈举痛，4例有宫颈着色，患侧附件增厚压痛，6例行后穹隆穿刺均抽出不凝血， B超检查均有盆腔内低回声包块及腹腔内积液。

1.3 治疗与结果 9例病人入院后均行手术治疗，6例行开腹探查术，3例腹腔镜手术，术中发现腹腔积血250～1500ml,术中见患侧卵巢增大破裂出血，有血块附着形成包块，双侧输卵管完整，但6例有不同程度的盆腔粘连，仔细检查输卵管伞部无活动性出血，排除输卵管妊娠流产。1例于卵巢破口外见完整的胎囊游离于腹腔，5例患侧卵巢见黄体组织，3例病人见绒毛组织附着于卵巢破口，手术方式均行卵巢部分切除、卵巢再造术。术后7d均痊愈出院。9例卵巢妊娠中有8例发生在右侧。

1.4 病理检查 术后病理均报卵巢内有胎盘绒毛及黄体组织，部分病人有坏死蜕膜。

2 讨论

文献报道中卵巢妊娠在子宫外妊娠中占比例各异，据孟春燕[1]报道统计宫外妊娠2680例中卵巢妊娠30例，占1.12%；王小敏、王小燕[2]报道2370例中43例，占1.81%；本组180例中9例，占5.00%。

2.1 诊断标准 卵巢妊娠被发现已有300年的历史，所谓卵巢妊娠，即受精卵在卵巢内生长和发育。Spielberg规定其诊断标准为：(1)患侧输卵管完整;(2)胎囊位于卵巢组织内;(3)卵巢与胚囊是以子宫卵巢韧带与子宫相连;(4)胎囊壁上有卵巢组织，且两处卵巢组织应有一段距离，这样就可以与输卵管妊娠破裂或流产引起的继发性卵巢妊娠相区别。显微镜下观察，不仅输卵管组织正常，而且要无妊娠依据。但临床上较少完全符合上述标准的卵巢妊娠，除非卵巢妊娠未并发破裂或流产即被手术处理。本组病人均于术中发现卵巢妊娠破裂，无一例与上述诊断标准完全相符。有学者认为只要切下的卵巢组织中见到滋养叶细胞或蜕膜组织，也应诊断为卵巢妊娠。而本组病例与上述观点一致[3]。

2.2 病因 卵巢妊娠的病因亦有多重学说[4]，一般认为与下列因素有关：(1)排卵障碍，盆腔炎症、卵巢周围炎及盆腔粘连卵泡内压力降低，以及颗粒细胞及卵丘紧贴，使排出的卵子受到阻碍。(2)输卵管功能受损，炎症或其他原因引起输卵管上皮纤毛活动异常或产生逆蠕动，使受精卵输送异常。此外还有孤雌生殖学说及机会学说。近年来宫内节育器(IUD)与异位妊娠的关系引起国内外的重视，已证实IUD妇女输卵管粘膜纤毛细胞明显减少，分泌细胞增多，且有大量白细胞浸润，形成输卵管炎，因此可以认为IUD与卵巢妊娠有一定关系。本组9例病人，7例按放宫内节育器(IUD)其中3例位置下移，6例术中发现不同程度的盆腔粘连，与上述观点一致。

2.3 诊断与治疗 卵巢妊娠与其他异位妊娠一样有不同程度的闭经史，不规则阴道出血及腹疼，严重的引起失血性休克，很难在术前明确诊断，应与卵巢囊肿、阑尾炎、盆腔炎鉴别。血hCG的检测及超声检查为最为有效，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4～2.2d，而异位妊娠时可达3～8d。孕6周前每48h测定血β-hCG，85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。而6周后每48hβ-hCG升高＜66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。超声结合血β-hCG水平监测,腹部超声妊娠5～6周或排卵后28d或血清β-hCG＞6500mU/ml宫内妊娠才能辩认出来。β-hCG＜6000mU/ml，腹部超声未见宫内有囊，或β-hCG＜1500～2500mU/ml阴道超声未见宫内有胎囊应考虑宫外孕可能，需要动态的观察血清β-hCG水平与随诊超声检查[5]。血清孕酮也用于异位妊娠的诊断，能预测是否异常妊娠(宫内孕流产或异位妊娠)。血清孕酮水平＞25ng/ml的妇女中97%为正常的宫内孕，＜5ng/ml为异常妊娠，包括异位妊娠、流产。应用经阴道超声诊断异位妊娠，因盆腔脏器的图像清晰显示，大大提高了其诊断符合率[6]。但本组病例术前已发生破裂，很难与输卵管妊娠鉴别。卵巢妊娠的保守治疗近年也有多方面的尝试，但有报道卵巢妊娠MTX保守治疗不满意而均改为手术治疗[7]。由此卵巢妊娠应及早手术治疗，根据情况行卵巢楔形切除术，或附件切除术。近年来手术+药物治疗上已被人们所公认。由于胚胎组织向卵巢实质浸润.卵巢楔形切除或修补后仍有滋养细胞少量残留，可在病灶清除的基础上，创面局部注射MTX25～30mg，术后β-hCG，下降快.愈后良好[8]。卵巢妊娠与输卵管妊娠术前很难鉴别，术中仔细探查。有时单凭术中探查而被误诊为卵巢黄体破裂，因此必须常规进行病理检查。文献曾有报道有胎儿存活的病例，但极少见，大部分于妊娠早期破裂，本组9例病人中最多为闭经70d。近年来随着微创手术的发展，越来越多的异位妊娠可以通过腹腔镜进行诊断治疗，并且其已被公认为腹腔镜手术的最佳适应证，即使是腹腔内出血休克者，在有丰富手术经验及良好设备的前提下，仍可以在腹腔镜下行卵巢修补术[9]。

[1]孟春燕.卵巢妊娠的的临床分析[J].中华中西医学杂志,2008,6(7):47.

[2]王小敏,王小燕.卵巢妊娠43例临床分析[J].中国妇幼保健,2008,23(4):513-514.

[3]沙玉成,丛林.卵巢妊娠的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):207.

[4]王淑贞.实用妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1987.

[5]李勇,徐田兰.浅谈异位妊娠的诊断和治疗[J].中国临床医学研究杂志,2006,12(10):1397-1399.

[6]陈丽霞,胡元平.经阴道高频超声诊断卵巢妊娠3O例[J].第一军医大学学报,2007,27(1):22.

[7]时丽.卵巢妊娠保守治疗失败1O例分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(7):424.

[8]郭立新,李亚里.卵巢妊娠诊治进展[J].实用医技杂志,2008,15(1):119-121.

[9]周英芳,夏恩兰.妇科内镜应用的现状及相关问题[J].中华妇产科杂志,2005,40(7):433-434.