外伤性十二指肠损伤28例诊治分析

刘健 魏耕富 郑康 魏志力 宋平辉

十二指肠损伤属腹内脏器严重伤,约占整个腹部创伤的3.7%～5.0%。由于十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性,以及与胃、胆、胰等脏器关系密切,损伤后不容易及时诊断,还容易误诊,而且术中处理复杂,术后并发症高达65%,病死率达20%。我院2000年9月～2009年8月共诊治十二指肠损伤患者28例,并发症9例，病死2例，现对其回顾分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组28例患者中男性19例，女性9例，年龄13～65岁,平均35岁。致病原因:车祸伤17例,挤压伤7例,刀刺伤3例,坠落伤l例;发病到就诊时间30min～3d。损伤部位:十二指肠降部19例,水平部2例,升部2例,球部5例；单纯十二指肠损伤5例,合并其他脏器损伤23例，其中胰腺挫伤6例,胆道损伤4例，肝破裂4例,血气胸6例，泌尿系损伤3例；23例复合伤中合并骨折5例,颅脑伤3例。按美国创伤外科协会(AAST)分级标准Ⅰ级8例, Ⅱ级9例,Ⅲ级8例, Ⅳ级3例。

1.2 临床表现

十二指肠损伤临床症状缺乏特异性，其主要临床症状为腹膜炎刺激征和剧烈腰痛等。本组28例中有19例表现为明显的腹膜刺激征，6例表现为剧烈腰痛，均做腹腔穿刺术，抽到不凝血6例，其中3例混合有淡黄色胆汁液体。出现呕吐8例，其中4例呕吐血性液体，2例呕吐咖啡样液。12例有休克表现。X线检查见膈下游离气体6例；CT检查提示：气腹5例,十二指肠损伤3例,胰腺损伤2例；B超检查10例，发现腹腔少量积液。

1.3 手术方式

十二指肠单纯缝合修补加引流术、空肠造瘘术16例，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术5例,改良式十二指肠憩室化术5例，胰十二指肠切除术2例。

2 结果

28例患者全部进行手术治疗，治愈26例，死亡2例。手术后并发症：十二指肠瘘4例，胰漏2例，消化道出血1例，腹腔脓肿2例。

3 讨论

3.1 十二指肠损伤的特点和早期诊断的重要性

3.1.1 损伤特点 由于十二指肠独特的位置，损伤后既可引起严重的腹膜炎，也可造成水电解质紊乱和酸碱平衡失调,当合并腹内脏器和其他腹外脏器损伤时，又常常掩盖了十二指肠损伤的征象导致诊断延误[1]。

3.1.2 早期诊断要点 a)十二指肠发生前壁破裂,其内容物进入腹腔,表现为急性弥漫性腹膜炎,B超提示腹腔积液,立位腹平片发现膈下游离气体,腹腔穿刺可抽出含胆汁腹腔积液,口服造影剂X线检查见造影剂溢出十二指肠腔,术前易确诊。b)发生十二指肠腹膜后破裂,因后腹膜完整时,损伤后早期可无腹膜刺激征,当并发腹膜后感染时,表现为右上腹及腰部的明显疼痛及压痛,并可伴向右肩及睾丸或会阴部放射痛[2]。腹部平片显示右肾上极局限性积气,腹膜后充气、腰大肌影模糊等对诊断十二指肠损伤有帮助,经胃管注入造影剂 X线下发现造影剂外溢,上腹部CT扫描显示腹膜后及右肾前间隙积气时能明确诊断。本组病例中术前确诊15例(占53.6%)，多数因受伤后诊断腹膜炎或其他脏器损伤时急诊行剖腹探查术，于术中确诊。c)术中若发现十二指肠附近腹膜后血肿、腹膜后组织黄染及捻发感，腹腔积液中含胆汁成分,右侧结肠有水肿、淤血、脂肪坏死,皂化斑或右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者，均应探查十二指肠。若术中怀疑十二指肠损伤,探查却未发现明确破裂灶时，可经胃管注入亚甲蓝，观察十二指肠周围有无蓝染。剖腹探查术中确诊13例(占46.4%)。

3.2 十二指肠损伤的术式选择

掌握早期剖腹探查指征，选择简单而合理的手术方式是减少术后并发症，提高治愈率的关键,应根据损伤的部位、类型、受伤时间及有否其他合并伤和病人的全身情况选择不同的手术方式。

3.2.1 选择十二指肠腔内减压、空肠造瘘、浆膜层修补术 十二指肠肠壁内血肿的术式选择十二指肠腔内减压、空肠造瘘、浆膜层修补，对于单纯小的十二指肠肠壁内血肿,无腹膜炎体征,排除十二指肠穿孔后可先行非手术治疗观察,包括禁食,充分的胃肠减压和胃肠外营养治疗,一般治疗2～4d。当非手术治疗效果不佳,CT检查血肿增大或出现明显的十二指肠梗阻或出现休克、腹膜炎体征时,应尽早予以剖腹探查,术中勿切破黏膜层,缝合浆膜层,同时,建立有效的十二指肠腔内减压,术后空肠造瘘肠内营养。

3.2.2 修补术 单纯缝合修补或加空肠袢修复十二指肠缺损,带血管蒂游离空肠修补或胃窦部浆肌瓣修补十二指肠缺损处。单纯缝合修补仅适合于十二指肠裂伤较小(1/3周径以内)，污染轻,边缘整齐,局部血运好且在伤后12h内者,对于破裂时间长或破口较大,或破裂处周围有严重组织挫伤或水肿,清创后组织缺损较大,不能完全缝合或缝合后张力大,修补后有可能发生狭窄或缝合口瘘者,应利用带血管蒂游离空肠或胃窦部浆肌瓣进行修复,十二指肠缺损处带血管蒂的胃肠壁血运丰富,修补后的创面修复能力强,不容易发生肠瘘。

3.2.3 转流术 可酌情选用十二指肠空肠Roux-en-Y手术,十二指肠憩室化手术(Beme方法)和改良憩室化手术。常用的两种方法:一种是将损伤的肠段切除后,若张力大无法吻合,可将远端肠段关闭,近端与空肠做Roux-en-Y吻合。另一种方法即是十二指肠憩室化手术,该术式适用于十二指肠损伤较严重或合并胰头损伤而无主胰管损伤的患者,或胰腺损伤距手术时间超过伤后24h者,手术修补十二指肠损伤后并行胃远端切除,胃空肠吻合,胆囊造瘘、空肠造瘘,使术后胃内容物不通过十二指肠,以便降低十二指肠腔内的压力,有利于修补处的愈合，但此方法的缺点是手术切除了正常的胃窦部且手术时间较长,改良憩室化手术：修补十二指肠后,在距幽门3～5cm处胃壁用可吸收缝线行全层间断贯穿交锁缝合,暂时阻断胃十二指肠的通路,置鼻胃管或胃造瘘行胃内减压,约3周左右缝线吸收,仍可恢复胃肠的正常生理通道,避免胃肠改道的并发症[3]。

3.2.4 胰头十二指肠切除术(Whipple手术) 该术式适用于十二指肠胰头部粉碎性破裂,无法保留的患者,可行胰十二指肠切除后重建消化道,但该手术时间长,创伤大,病死率高,选用时要极为慎重。本组2例行此手术方式，无并发症发生[4]。

3.2.5 损伤肠段切除吻合术 对局部损伤严重无法修补,但不影响十二指肠乳头出口的损伤可用此方法,切除损伤的十二指肠肠段行端端吻合,若张力过大,无法吻合,可将远端关闭,近端与空肠作Roux-en-Y吻合,对于十二指肠损伤超过肠管周径50%,缺损大,无法直接缝合修补或缝合后有可能发生瘘及狭窄者,也可用此术式[5]。

3.2.6 十二指肠造瘘引流术 对于诊断较晚,损伤的周围组织感染严重或已有脓肿形成的患者,一般可利用破裂口作十二指肠造瘘并加腹腔引流术,胆囊造瘘、空肠造瘘,待炎症消退后再行瘘管切除修补术。

3.3 并发症的防治

十二指肠瘘是十二指肠损伤的最常见的严重并发症,其他并发症有胰漏、腹腔脓肿等。十二指肠接收大流量胃液、胆汁及胰液，损伤后不易愈合，易发生十二指肠瘘。有效的十二指肠减压是减少十二指肠瘘的关键措施。本组共发生4例十二指肠瘘,后经持续减压、抑制消化液分泌等非手术治疗治愈。充分的腹腔引流、必要时行胆汁外引流，以及术后早期营养支持、积极抗感染治疗等措施均有利于十二指肠损伤治愈率提高。我们认为于十二指肠损伤灶附近放置套管冲洗、负压引流，能充分引流出腹腔内血性或炎性渗出物，且一旦发生肠瘘，能保证长时间有效引流，避免引流管堵塞而造成引流失败。我们对所有十二指肠损伤病人术中行空肠造瘘顺行插管作肠内营养管，肠功能恢复约2～3d后给肠内营养，效果良好[6]。

对十二指肠损伤病人，除早期诊断及选择合理的手术方式外,有效的十二指肠减压，降低十二指肠腔内压力，减少胃液、胆汁、胰液对吻(缝)合口的不利影响至关重要；结合胃或空肠造瘘减压,或胆总管切开置T管引流减压；术后加用生长抑素及制酸剂治疗，以减少消化液的分泌，是减轻修补处的压力、减少肠瘘发生的重要措施。同时早期给空肠造瘘肠内营养，既促进了肠功能的恢复，保证了机体的营养，而且可降低医疗费用。

[1]黄寄志,蔡招林,谢汝盛.闭合性腹部损伤急诊抢救体会—附115例报告[J].新医学,2005,36(6):295-296.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:429,604.

[3]龙素奇,王光明,朱健民.管型吻合器在上消化道重建中的应用[J].新医学,2003,34(增刊):35-36.

[4]黄志强.腹部外科手术学[M].长沙:湖南科学技术出版社,2001:13l-143.

[5]Alessandroni L,Adami EA,Baiano G,et al.Complnopancreatic injuries[J].Chir Ital,2001,53(1):7.

[6]李金龙,李奇.单纯十二指肠损伤7例诊治体会[J].中国实用外科杂志,1998,18(3):164-165.