微创胆囊切除90例的临床分析

蔡强

自2005年6月以来，我科采用专用的器械和药剂，根据胆道应用解剖和病理解剖特点，严格按照手术原则和程序，运用手术技巧，直视下微小切口方式进行胆囊切除即直视微创胆囊切除术(Direct-view Minimally invasive cholecystectomy．DMIC)120例，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组90例，男27例，女63例，男∶女=l∶1.9；年龄25～78岁，平均52.6岁。慢性结石性胆囊炎56例，胆囊息肉16例，胆囊结石合并息肉4例，非结石性胆囊炎2例，胆囊结石伴胆总管结石2例，慢性结石性胆囊炎急性发作10例。其中，伴有黄疸10例，Charcots三联征2例，Mirizzi综合征2例。胆源性胰腺炎病史7例。ECG异常28例，高血压病17例，2型糖尿病3例，中上腹部手术史2例。

1.2 手术材料 (1)直视微创胆道外科手术(Direct—view Minimally Invasive Biliary—tract Surgery DMIBS)系列器械：①施夹钳、分离钳、分离剪、抓持钳、持针器、电分离钩、电凝铲、微冲洗照明剥离器。②DMIBS冷光源机、切口拉钩、光源单钩、导光束等。③钛夹、创可贴、止血绫。(2)电脑程控电刀。(3)DMIC基础器械。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 术前6h禁饮、8～10h禁食。一般不需要留置胃管和尿管，无胸腹多毛者可不备皮。

1.3.2 麻醉和切口 连续硬膜外麻醉或全麻。右肋缘下0.5～1.0cm经腹直肌切口长约2～3cm。

1.3.3 探查、分离粘连和显露胆囊三角区 循肝法寻找胆囊底部并钳夹提起，将20～30cm×10cm双层带线纱布紧贴胆囊内、下(winslow’s孔方向)填入，两把DMIBS光源拉钩向内下拉开，显露winslow’s孔、肝十二指肠韧带，提起胆囊袋并显露胆囊三角区。若胆囊过大，影响操作，可针吸胆汁于底部，以便手术操作。用微创分离剪沿胆囊壶腹下缘剪开浆膜，钝锐结合分离显露胆囊管，再沿胆囊管剪开胆囊三角或肝十二指肠韧带前的浆膜，用微创冲洗照明剥离器分离出胆总管、肝总管即“三管一壶”的“Y”型胆道结构(胆囊壶腹、胆囊管、肝总管和胆总管)，完成手术操作的关键步骤。

1.3.4 术中胆道造影与胆囊切除 分离出胆囊管6～8mm，结扎胆囊侧稍牵拉，剪开胆囊管呈“V”字口，插入口径适合的输尿管导管或硬膜外导管长约3～4cm，钳夹持或结扎。也可用静脉针穿刺抽得胆汁后注入20%～30%的泛影葡胺20～30ml后摄片(此步可根据需要与否而定)。距胆总管3～5mm处上2枚钛夹夹闭胆囊管，胆囊侧夹l枚后离断之。分离显露胆囊动脉各支，钛夹夹闭后切断。于胆囊板平面分离肝胆囊床而切除胆囊。肝胆囊床剥离面若有渗血，电凝严密止血，置止血绫1～2片保护创面。

1.3.5 胆总管探查引流 经显露或穿刺明确胆总管后切开8～l0mm纵行切口，尽量取尽结石，置口径合适的“T”型引流管，可吸收线缝合胆总管切开处全层及浆膜层。

1.3.6 腹腔引流 术野创面严密止血，一般不放置引流。若胆囊床有渗胆或迷走胆管的可能，急性炎症期手术，腹腔渗出特别多的，在肝下winslow’s孔放置引流管。

1.3.7 术口缝合 间断缝合术口各层，皮肤以多聚丙烯酸线连续皮内缝合术口。

1.3.8 术后处理 术后平卧8～10h后可离床活动，10～12h即可进流食、饮料并可口服给药。

2 结果

90例中，DMIC87例，术时平均在35min，切口长度在2.5～3mm，平均失血量约25mL。DMIC+胆总管探查3例(其中1例是因胆囊萎缩Mirizzi综合征，胆总管损伤修补后置“T”引流)，平均术时在65min，切口长度为4.0～4.5mm，失血量约40ml。余无其他并发症发生。术后使用镇痛泵的患者基本无痛或微痛。术后8～10h离床活动，12～24h进食105例(88%)。

3 讨论

胆囊疾病是一种常见病，治疗以手术切除胆囊为主。但胆囊切除方式有多种，比如传统的胆囊切除术(CC)、小切口胆囊切除术(MC)以及腹腔镜胆囊切除术(LC)等[1]，几种方式各有利弊。DMIC是不同于现代内镜微创外科的一种新的微创外科技术。直视下三维空间视野，手眼相随的精细操作，培训周期短，安全而疗效可靠，并能及时处理术中发生的意外情况。

DMIC是使用专用设备和器械，经直视下微小切口，显露照明满意的有效实用操作空间，循肝法寻找胆囊，手术全程平面化、层次化和无血化原位精细微创操作，遵循“三管一壶”的原则，安全路线精细处理胆囊管和胆囊血管，胆囊板平面法分离肝胆囊床，严格遵循直视微创操作原则、方法和技巧，达到微创疗效的直视微创胆道手术[2-3]。手术平面化分离，无血化技术离断，手术时间短，出血量少；腹腔和全身生理干扰微小，胃肠功能恢复快，术后10～12h可进流食，输液，住院天数短，有些患者术后留观数小时可出院。不需昂贵的设备投资，医疗费用低。医疗费用是当地同期LC的l/3～l/2、CC的2/3～3/5。不需插胃管、尿管，可不备皮(女性和无胸腹多毛者)，避免了这些操作的痛苦和相应并发症的发生。切口皮内可吸收线缝合，不需拆线，切口瘢痕微小而隐匿，有不碍美容的效果。由于创伤小和硬膜外导管易于使用镇痛泵，可达到术后无痛或微痛的效果。适应证比较广，能解决大多数胆道良性病变，可用于老年及老年合并有心、肺疾病等高危因素的患者[4]。切口2～3cm，必要时只需延长切口就成为MC、CC。能用于LC中转手术。直视下操作，可避免出现一代不懂CC手术操作医生队伍的问题。

总之，医生应通过训练来适应直视微小“孔洞切口”的照明视野，熟练掌握DMIBS专用器械来进行显露和精细的原位解剖操作，同时具有把繁变简的操作能力。在保证安全、疗效可靠、微创化操作的原则下完成手术的全过程。它是胆道内镜微创外科以外的另一种微创外科高新技术，符合联合国教科文组织提出的现代化诊疗标准“无创伤，无痛苦，简便易行”的方向。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:559-582．

[2]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社,2000:422-423.

[3]胡云辉,雷小华,欧阳妮,等.腹腔镜胆囊切除术并发症预防[J].中国现代医学杂志,2001,11(7):75-77.

[4]保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(10):598-599.