肝豆状核变性并发肝硬化的诊断和治疗

谢滨 郑光琪

肝豆状核变性(hcpafplenticular degeneration)是一种以常染色体隐性遗传铜代谢障碍为特征的遗传性疾病，临床易误诊，现将我院收治的35例肝豆状核变性患者伴发肝硬化、脾功能亢进和门静脉高压症的情况报告如下，以提高对肝豆状核变性早期诊断与治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 35例中男23例，女12例。年龄11～36岁，平均年龄为20.3岁。诊断依据：1)消化道症状：腹胀、厌食、纳差；2)神经系统症状：四肢震颤、活动不灵、构音不清；3)肝功异常：总胆红素升高80～150mmol/L，以直接胆红素升高为主14例，间接胆红素升高11例。丙氨酸转氨酶升高40～278U/L15例；4)腹部B超提示：肝硬化、门静脉曲张、脾肿大，肝脏大小平均为肋下2.2cm(0～6cm)，脾脏大小平均为肋下2.7cm，WBC2.4×109/L，PLT45×109/L；5)双眼角膜K-F环；6)铜代谢异常；7)血常规检查结果为三系减少；8)骨髓检查示增生骨髓象。

1.2 合并肝硬化的临床特点 肝损害患者往往较年轻，平均年龄为20.3岁，男女之比为2：1；累及神经系统患者平均年龄为23岁，男女之比为1.7：1，两组患者年龄相比差异具有统计学意义(P＜0.05).

1.3 治疗 本组5例术前均经过强力驱铜治疗8周左右，同时积极改善患者全身情况，加强营养，保护心、肾和肝功能，纠正水、电解质紊乱。术前3天常规应用维生素K1，增加凝血因子的合成。术前1小时常规预防性应用抗生素，在气管插管静脉全身麻醉下，行脾切除术。本组术后未出现肝昏迷现象，无死亡病例，术后继续行保肝治疗及长期驱铜治疗。

2 讨论

肝豆状核变性是一种以青少年为主的遗传性铜代谢障碍疾病，发病率约为0.003%，基因频率为0.56%[1]，基础代谢缺陷为胆汁排铜明显减少，肝脏不能正常合成血浆铜蓝蛋白，致使大量铜蓄积在肝、肾、角膜、脑等组织，引起相应器官组织受损。铜代谢缺陷的根本原因是基因病变。在肝豆状核变性患者中肝脏是铜代谢最先和最主要的器官。患者在5～10岁发病，最常见首发症状为儿童肝病，临床表现为慢性肝炎、急性肝功能衰竭、肝硬化以及单纯肝大和脾大，可与其他病毒性肝炎并存。大多数患者初诊时即已发生肝硬化，即使是以暴发性肝功能衰竭为首发症状者亦如此。根据医学相关报道，肝豆状核变性肝病症状较神经症状早出现0.5～4年，平均2.4年[2]。

在诊断方面，临床上有以下表现应警惕HD的可能：①长期不明原因的肝脏疾病，特别是各型肝炎病毒标记物阴性者。②不明原因的神经和精神症状或智力障碍。③不明原因的溶血性贫血或溶血性贫血反复发作，而抗人球蛋白试验阴性者。④不明原因的肾小管性酸中毒及反复或持续性血尿、水肿等肾脏损害者。⑤不明原因的关节痛，抗风湿无效者。对HD可疑者，应进一步检查角膜K-F环，并结合铜蓝蛋白及尿铜测定，及早明确诊断，以改善病人预后。铜蓝蛋白的检查不很准确，尤其在患者有急性肝病时，因此目前常用铜氧化酶吸光度代替铜蓝蛋白的检查。CT及MRI检查对本病脑部病变有一定诊断帮助。

治疗目的是防止或减少铜在组织内储蓄。在治疗上主要采用：⑴青霉胺治疗，其机制是促进铜从尿中排泄，促进无害的铜-锍蛋白的生成，降低血铜水平。⑵低铜饮食，避免食用含铜量高的食物，如动物肝脏、贝壳、巧克力等，使每日铜摄入量小于1.5mg。⑶减少铜吸收，锌制剂最常用，干扰肠道内铜的吸收，服用后大便排铜增加，尿铜排量增加，长期服用可出现铜的负平衡。持续的治疗可以避免肝功能的损害，中断治疗可能在短期内引起肝功能不可逆的损害。⑷脾切除术，青霉胺治疗会降低血小板和白细胞水平，再有脾功能亢进，血象的过度降低，使患者不能耐受青霉胺的治疗，所以当继发脾大、脾功能亢进和门静脉高压消化道出血时，则需行脾切除术、断流或分流术。另外脾切除还保证了有效的肝血流灌注，有利于再生修复肝细胞、改善肝功能。⑸肝移植手术，但根据经济、排斥反应及病因学等因素考虑，药物治疗好于肝移植。

[1]杨任民.肝豆状核变性的病因及治疗进展[J].临床内科杂志,1999,16(3):120-122.

[2]徐嘉望,裴的善.肝豆状核变性的临床表现与诊治[J].新医学,2000,31(10)629-630.